TIP睡眠调控技术联合西药治疗原发性失眠症的临床研究

李桂侠 洪 兰 林颖娜 李 涛 黄艳影 刁 倩 吕学玉 杜 辉 汪卫东

(中国中医科学院广安门医院心理科，北京，100053)

原发性失眠是美国精神病学会诊断标准(DSM-Ⅳ)采用的术语，用于区分失眠是独立的疾病诊断还是潜在的躯体疾病和(或)精神障碍的症状之一［1］。对于失眠的定义有很多种，这些定义虽不同，但都认为失眠包含了客观和主观两方面内容，每一种定义都强调了失眠是一种主观体验。失眠的治疗通常开始于患者自己的一些方法(例如酒精、非处方药)，这些方法的疗效和安全性有限［2-3］。认知行为治疗(CBT)和药物治疗是唯一两种用于失眠症的临床管理的有足够的临床证据支持的治疗方法［2］。大量的临床试验已经证明了CBT和药物分开用的有效性，但是很少有人直接比较他们对于失眠症单独使用和联合使用的疗效。被誉为睡眠医学圣经的的书籍—— 《睡眠医学的理论与实践》很早就指出药物联合心理治疗在理论上是最佳治疗方法，因为可以利用药物的直接疗效和行为治疗的持久性［4］，本研究采用低阻抗意念导入性睡眠调控技术 (TIP3-2)联合西药与单纯使用西药治疗原发性失眠症进行随机对照研究，以观察联合治疗的临床疗效及TIP联合西药会在哪些方面有更好的调整作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象 为2011年5月至2012年9月就诊于中国中医科学院广安门医院心理科睡眠专题门诊的原发性失眠症患者，年龄在18～65岁之间，符合中医诊断标准(参照中华中医药学会发布，中国中医药出版社2008年出版的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》和西医诊断标准(参照2000年American Psychiatric Association出版社出版的《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR/美国精神障碍诊断与统计手册第四版》)，无严重心、脑、肝、肾疾病及其他严重的躯体疾病，排除由发作性睡病、与呼吸相关的和生物节律紊乱所致的失眠;排除精神心理疾病、各种躯体疾病、酒精或药物所致的失眠;排除妊娠及哺乳期妇女。自愿参加，服从随机分组(随机采用密闭信封法，由第三方利用软件，给出种子数，产生70例受试者，每组35例)，签署知情同意书。共筛查有失眠症的患者309例，最终入组70例。TIP联合西药组35例，脱落6例，完成的29例，其中男10例，女19例，平均年龄(51.14±12.11)岁，平均总病程(98.81±97.22)个月，平均受教育年限(9.73±3.19)年。西药组35例，脱落7例，完成28例，其中男10例，女18例，平均年龄(49.89±11.18)岁，平均总病程(110.79±123.01)个月，平均受教育年限(9.55±3.10)年。组性别、年龄、病程、受教育的程度比较差异均无统计学意义。该研究通过了中国中医科学院广安门医院伦理委员会的审核。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法及时间 1)西药组。艾司唑仑组每晚睡前口服艾司唑仑片1～2mg，治疗期间可根据病情调整剂量，如实记录。2)TIP睡眠调控技术联合西药。在服用艾司唑仑片的基础上配合TIP睡眠调控技术进行治疗。3)TIP睡眠调控技术简介。TIP睡眠调控技术又叫意念导入性睡眠调控技术(Sleep-regulating Technique)(TIP3-2)，该技术是《低阻抗意念导入疗法-“TIP技术”的理论与实践》对症治疗技术之一［5］，主要针对失眠症和其他精神心理疾病伴有失眠症状的一种治疗方法，我们先后发表了《气功入静状态下的睡眠调控技术》介绍了该治疗方法［6］，《低阻抗意念导入疗法治疗不寐临床操作规范》介绍了该方法的操作规范［7］，《TIP技术中睡眠认知信息模块设计思路补遗》阐述了该方法的信息模块的设计思路［8］，随后设计了规范的导入词。由此可见该方法是一种理论系统完善，临床操作规范，疗效可靠的针对失眠症的有效地心理治疗方法。4)观察时间和指标，观察4周。观察指标有基线资料(人口学资料和一般临床资料)、安全性指标(不良事件、一般体检项目、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图)。试验所用药物由广安门医院统一提供。

1.2.2 疗效评定 两组患者在治疗前、后分别于治疗0周、4周查匹兹堡睡眠质量指数量(PSQI)。计算公式用(尼莫地平法):［(治疗前总积分-治疗后总积分)÷治疗前总积分］×100%。匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)，临床痊愈:减分率≥75%;显效:减分率＜75%且≥50%;好转:减分率＜50%且≥25%;无效:减分率＜25%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，统计方法用t检验和秩和检验。

表1 配对t检验治疗前后PSQI总分(¯x±s d)

表2 西药组配对比较秩和检验两组治疗前后PSQI各因子分

2 结果

2.1 基线比较 t检验、秩和检验PSQI基线水平，两组总分和各因子分无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 组内比较 t检验治疗前后PSQI总分，两组都有统计学意义(P＜0.05)，见表1。秩和检验治疗前后各因子分，西药组睡眠质量和睡眠时间改善有统计学意义(P＜0.05)，TIP联合西药组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能改善有统计学意义(P ＜0.05)，见表2、表3。

表3 TIP联合心理组配对比较秩和检验两组治疗前后PSQI各因子分

2.3 组间比较

2.3.1 组间比较，治疗后:两组独立样本t检验治疗后睡眠时间两组没有统计学意义、PSQI总分有统计学意义(P＜0.05)，TIP联合西药组优于单纯西药组，见表4;两个独立样本比较秩和检验PSQI其他因子，睡眠质量、催眠药物、日间功能有统计学意义(P＜0.05)，TIP联合西药组优于西药组，见表5。

表4 两个独立样本t检验治疗后睡眠时间和PSQI总分(¯x±s d)

表5 两独立样本比较的秩和检验两组治疗后

表6 两个独立样本t检验治疗后睡眠时间(¯x±s D)

表7 两独立样本比较的秩和检验两组治疗前与治疗后差值

2.3.2 组间比较，治疗后和治疗前的差值:两组独立样本t检验治疗前与治疗后PSQI总分差值，两组有统计学意义(P＜0.05)，TIP联合西药组优于西药组，见表6;两个独立样本比较秩和检验PSQI其他因子，睡眠质量、入睡时间、催眠药物、日间功能有统计学意义(P＜0.05)，TIP联合西药组优于西药组，见表7。

2.4 有效率比较 各组的有效率分别如表8所示。

表8

3 讨论

3.1 心理治疗联合药物治疗失眠症 目前美国睡眠医学会认为刺激控制疗法为治疗慢性失眠的一线行为干预措施，并被推荐用于睡眠起始和维持障碍［1］，因为该方法已经被广泛的验证，并有可靠的临床疗效。认知行为理论认为原发性失眠的主要的生理心理机制是，易感因素，诱发因素，维持因素，条件反射性觉醒，认知行为治疗主要作用的是维持因素［9］和过度觉醒。而TIP睡眠调控技术不仅会对维持因素和条件反射性觉醒起作用，还会对引起失眠最根本的易感因素起作用，因为TIP睡眠调控技术在治疗的过程中试图改变那些会引起失眠的焦虑、易思考、敏感的性格特征，以及在睡眠过程中企图控制个人想法的思维特点等因素来达到去除易感因素的目的，从理论上来说这样就能够更彻底的治疗失眠。

本研究结果显示心理联合药西药治疗原发性失眠症比单纯使用西药的疗效明显更好。然而无论是对于医生还是患者药物治疗都是更加省时省事的治疗失眠的方法，同时心理治疗失眠症的医生也非常的有限，目前药物治疗还是临床上普遍采用的治疗方法，有足够的证据证明药物治疗在短期内是有效的;药物能够迅速缓解症状，但停药后药物的疗效无法保持下去。这使得人们必须探索和使用更为有效的治疗方法和更为优化的治疗方案。失眠的治疗的典型干预方式是简短的间隔执行的，平均 10d的药物［10］和 5周的CBT［11-13］。考虑到失眠的复发性和持续性的特点［14-15］，这种短程治疗可能对于失眠的长期管理是不够的。优化短期和长期治疗效果，证实新的治疗步骤是非常重要的。一项设计严谨大大样本研究证实，对于长期失眠的患者，在初始治疗阶段使用CBT联合药物能提高疗效，但是维持治疗阶段单纯CBT是更优化的方案［16］从已有的研究来看，我们在失眠症的临床治疗中，在条件允许的情况下，或许可以在失眠的初期治疗中使用心理治疗联合药物的策略，为了巩固疗效，治疗残留的症状，防止失眠症的复发，再单独维持心理治疗一段时间，有可能会使失眠症的治疗更加彻底。

3.2 安全性和依从性 1)总体评估含西药的组出现的不适症状较多，但或自行缓解，或处理后好转，但失眠对患者的困扰来看，服用药物的不适感远远小于失眠的苦恼，并且可以使急性失眠患者可以度过失眠的急性时期。2)虽然TIP联合西药组要求患者每周来医院两次进行心理治疗，脱落率并没有比艾司唑仑组更高。

3.3 研究存在的问题 1)样本量不足:本研究共纳入的患者共70人，样本量相对较少，对研究结果的说明程度有限。2)研究周期不足:本研究治疗观察周期为4周，由于时间和精力限制，没有设随访，研究周期相对较短，对观察结果会产生一定的影响，另外由于药物治疗失眠症在短期使用上更具优势和心理治疗在维持治疗上的更具优势的特点，借鉴JAMA关于CBT联合药物的研究设计，应该设计出能够说明维持治疗的最优方案，这样才能更好的评价TIP睡眠调控技术的治疗效果，以及联合使用的时间点，例如是一直联合使用直到失眠完全好?还只是在初始治疗时(如4或6周)联合使用，而在后续的维持治疗中单独使用TIP睡眠调控技术?3)没有使用客观性指标多导睡眠监测:本研究没有对纳入患者进行多导睡眠监测，因此无法了解纳入者客观睡眠的比较情况。4)存在选择性偏倚:来广安门医院心理科就诊患者多期待获得中医治疗，受到几千年传统文化的影响，就诊患者在没有干预前就存在对中医治疗有效的暗示性心理作用。由于来就诊的患者大多是为了寻求中医治疗，并且存在对西药的不信任和担心西药的副作用、产生依赖性等心理，尤其是慢性失眠本身就存在担心和忧虑的心理基础［2］，例如毛洪祥研究表明慢性原发性失眠和人格、认知、情绪及生理警醒度增高密切相关［17］，可能导致出现了单纯艾司唑仑组的研究结果明显的低于其他文献研究结果的情况。

所以在本研究的设计阶段，由于研究对象选择不当，可能存在选择性偏倚，这可能会降低了两组之间的可比性和研究结果的说服力。未来期望在允许的情况下采用多中心的研究方法，或许相对可以避免这种偏倚的发生。尽管如此，本研究在应用本土心理治疗方法TIP睡眠调控技术与联合西药治疗失眠方面作了一次大胆的探索，结合刁倩等人的研究结果［10］，初步证实TIP睡眠调控技术的临床适用性与有效性，对于发展中医心理疗法依然是有意义的，研究有待于进一步深入。

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