“先诊疗后付费”，愿景有多远

/周婷玉 宗 巍 王海鹰 沈 洋

“先诊疗后付费”制度一经面世就引发关注。如何让好政策成为百姓真正可期的愿景，而不是一张“画饼”，当前亟需通过试点设计、完善相关制度。

2013年“两会”前夕，一则被称为“最美假新闻”的报道引起了巨大反响。有媒体称今年我国将全面推行“先诊疗后付费”制度。然而，卫生部当天迅速辟谣，其医政司医疗管理处处长焦雅辉在接受采访时表示卫生部倡导在有条件地区开展试点，但“全面推行尚无时间表”。然而，这个只有半天寿命的“好消息”还是激发了百姓的无限想象。据新华网调查显示，逾九成网友对“先诊疗后付费”充满期待。百姓离这一愿景究竟有多远？

基层试点先行

“着急时真救命。”提到“先诊疗后付费”，江西赣州市民卢晓华连说“好”。一次丈夫突发急病，卢晓华慌乱中没带钱就上了医院，结果只押下医保卡就顺利住了院。

据悉，江西已在九江、赣州推行“先诊疗后付费”模式。患者无需缴纳押金，只要签署《住院医疗结算协议书》和《承诺书》，出院缴清个人承担部分即可。这不仅大大方便患者就医，避免延误病情，还在一定程度上缓解了医患矛盾。

最近几年，医疗特别是农村医疗，一直是个老大难问题，病人喊“看病贵”、政府喊“负担不起”、医院喊“拖欠严重”、新农合喊“收支失衡”，病人上医院必须缴清了钱款方能接受治疗。如此做法，给现金短缺的农村居民看病带来了困难，甚至将小病拖成了大病。现在有了“先诊疗后付费”，农民自然高兴。

目前，全国试点“先诊疗后付费”制度的多限于县级以下医院。不少人士表示，许多医院不愿试点，主要是对资金周转和恶意欠费的担心。

医院垫付压力主要来自医保支付延迟。山东是少数几个在全省基层推开试点的省份，2012年全省试点医院累计垫资高达63亿余元。这给试点地区带来了不小的资金压力。

针对这一问题，不少业内人士告诉记者，医保制度运行到位的话，医院垫付资金压力其实并不大。如山东兖州医保部门已设立预付制度，每年3月将上一年度医保报销总额的15%提前预付给医院。“这给了医院底气。”兖州中医院院长孔庆民说。

此外，不少医院负责人表示，推行“先诊疗后付费”最难过的还是“心理关”，总担心病人逃单。然而从试点的情况来看，这一问题并不如人们先前想象的那么严重。据悉，山东省试行这一制度以来欠费人次占比不到万分之三；深圳第四人民医院试行8个月中，欠费患者仅占0.15%；河南省郑州市金水区总医院试行5年来无一人恶意欠款。

卫生部新农合研究中心研究员汪早立认为，全民医保体系下，“先诊疗后付费”模式在基层推广并不难，一是医保报销比例高；二是基层范围小，患者诚信相对好监督。“基层可以大胆推开，让老百姓尤其是农民尽早感受医改实惠。”孔庆民说，医院先做起来，还可以倒逼医保制度的完善。

“先诊疗后付费”制度方便了群众看病，让百姓得到了实惠。图为2012年2月29日，山东邹平县长山镇一医疗单位为病人报销费用。

大医院推广的困境

记者在调查中发现，很少有大中城市医院参与试点这一模式。事实上，大中城市的百姓对“先诊疗后付费”的需求同样热烈。

北京某三甲医院曾对传统就医流程进行调查，发现38.6%的患者经历了5个以下环节，34%的患者经历了6至10个环节，27.4%的患者经历了10个以上环节。“这种情况在国内三甲医院普遍存在，反复排队等待占用了患者大量的时间，也增加了医院的拥挤度。”调查显示，就诊时间仅占患者就医时间的10.7%至19.8%。流程多、排队多、看病“烦”，已成为“看病难”的原因之一。

“‘先诊疗后付费’模式推广，越往上越难，最难的是大医院。”汪早立直言。支持在基层医院推广的孔庆民也认为“大医院一定要慎行”。他们指出，三级综合医院的重症患者多，医药费少则几千元，多则十几万元，患者一旦逃费，医院损失重大。此外，三级医院外地患者多，医保报销比例低，如新农合患者只报30%，这也增加了逃单的风险。

据了解，目前对大多数医院来说，与“先诊疗后付费”相比，“先诊疗后结算”的安全性更高。2009年受卫生部委托，北京大学人民医院作为三甲医院，在全国最先开展“先诊疗后结算”试点。2010年，《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》中明确提到了“先诊疗后结算”，“即患者在门急诊诊疗时，可先预缴押金，不必在接受每项诊疗服务时单独缴费，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算。”但该模式仅限于门诊患者。

当记者问及“这一模式会不会扩大到住院环节，或升为‘先诊疗后付费’模式”时，已有多年试点经验的北京大学人民医院院长王杉回答，“不会！”

他向记者解释，一方面，医院每年的患者逃费高达几百万元，一旦新模式推广到住院环节，逃费风险会剧增；另一方面，医院每年住院押金数额巨大，前几年已有五六千万元，现在每年还在增长。王杉说，现在医院每天都需要大量的现金流，如果缺少了住院押金，很容易影响正常的资金流转，进而影响医疗服务，最终受损的还是患者。

近日，全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在接受媒体采访时也表示，“先诊疗后付费”很容易因为操作不当产生社会福利病，造成财政负担过重，最后受害的还是老百姓。“在中小城市可以推广，但像北上广这样大城市就值得商榷了。”

孔庆民则建议，三级医院若要推行新模式，应严格选择目标群体，如限定为当地医保病人，并对大额医疗费用的病人实行阶段性结算，以降低风险。

愿景不能成“画饼”

2013年的全国卫生工作要点明确：开展“先诊疗后付费”模式试点。汪早立说，这意味卫生部有可能在今年选取有代表性的地方试点，为形成国家层面政策提供依据。她说：“‘先诊疗后付费’对老百姓来说绝对是好事。要把好事办好、办扎实，逐步推进、试点先行是符合国情的。”

“逐步推进”不能成为“缓步观望”的借口，试点先行也不是静待其变的理由。“没有‘时间表’，也应有个‘进度表’。”不少受访者指出，相关部门如何从点到线再到面，还是应有一个行动路线图，以回应民众的期待。对此，不少专家建言献策。

首先是进一步提高医保覆盖面和报销比例。山东大学公共卫生学院教授尹爱田指出，目前“先诊疗后付费”绕过了自费就医的群体，而这些患者恰是“看病贵、看病难”痼疾的最坚硬核心，也是逃单的主要人群。

根据卫生部的最新要求：2013年新农合县乡两级实际住院补偿比力争分别达到60%和75%。“患者自付少部分，一般不会逃，极个别逃单医院也能保本。”专家说，这也是改革难以避免的代价。

其次，需加快推进医保预付等配套制度建设。王杉说，一是通过医保预付减轻医疗机构垫付资金压力；二是要考虑设立专项基金为医保逃费患者以及无医保患者买单，以消除大医院的后顾之忧。全国人大代表马文芳也建议，可考虑成立一个基金会，一旦有病人确实因贫困缴不起费，可以由医院及相关部门进行审核，如情况属实，则由基金会代付。

此外，不少人士指出，新模式对医保结算、医保统筹水平也都提出了要求。江西省卫生厅医管处处长龚建平表示，如果在全省推开，医保结算却以县域为主，结果一个省级医院很有可能需要和近百个县的医保部门结算费用。对此，吉林省人民医院副院长张景斌建议研发一套信息技术进行支撑，加快医保异地联网结算的进度。

针对逃费行为，不少专家建议加强社会诚信体系建设，通过完善个人就医信息、设立医保黑名单等办法，让逃费者得不偿失，以降低制度风险。

“诚信系统的建设应成为‘先诊疗后付费’模式全面推广的突破口之一。”全国政协委员、中国中医科学院广安门医院院长王阶建议，政府也可以考虑给予医院一定的财政保障，让医院更有积极性推广这种模式。全国人大代表、重庆医科大学附属儿童医院副院长李秋认为，可以建立居民（医保人）医疗诚信档案，并制定违规处罚规定，对恶意拖欠住院费用的患者，应通过法律途径予以解决；而的确因为家庭贫困不能完全承担费用的特困病人，则有必要让慈善机构介入。

全面推行“先诊疗后付费”，尽管路还很长，但唯有行动才有希望。