射频消融治疗心动过速性心肌病效果分析

田春秀 张玉平

心动过速性心肌病是由于持续或频繁发作的心动过速引起心脏重构导致心脏扩大、心功能异常，心动过速及时根治后心肌重构和心功能异常可以部分或完全逆转[1]。在2006年美国心脏学会科学论述心肌病最新的定义和分类中已经明确把心动过速性心肌病定为获得性原发性心肌病的一种类型[2]。但因其貌似顽固实为可治心力衰竭的一个常见原因，已引起广泛关注，现将我科1 例心动过速性心肌病经射频消融治愈报道如下。

1 临床资料

患者男性，33 岁。主因“间断心悸、气短17年，加重伴恶心、呕吐3 d”于2009年7月8日入院。17年前无明显诱因自觉心悸、气短，无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰。于外院行心电图及超声心动图，诊断：扩张型心肌病，阵发性室性心动过速？4年前体力活动明显下降，间断有上述症状发作。入院3 d前反复出现阵发性心悸、气短，伴恶心、呕吐，心电图：室性心动过速。如图1。既往无风湿热及心肌炎，无高血压、甲状腺功能亢进及糖尿病史，无饮酒史。入院体格检查：血压106/78 mmHg，平卧位，精神较差，双肺呼吸音清，未闻及干湿!音。心界扩大，心率141 次/min，可闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未扪及。双下肢中度水肿。心电图：室性心动过速。超声心动图：全心扩大，二、三尖瓣少量返流，室壁运动普遍减弱，左心室收缩功能减退。入院诊断：扩张型心肌病，阵发性室性心动过速。经利尿、扩血管、控制心律失常对症支持治疗，症状明显缓解。入院第8 d行心内电生理检查及射频消融治疗：局部麻醉下穿刺右颈内静脉和右股静脉，将+极和四极电极导管分别送至冠状静脉窦、右室心尖部和希氏束(HIS)。作心室s1s1刺激，340 ms诱发心动过速，未显示偏心激动现象，HIS逆A领先，排除旁路。经右股动脉送入消融导管到左室后下间隔部位，在此区域标测窦性心律时左后分支电位，找到束支电位明显处作为消融靶点，导管刺激发生室性心动过速，20 W消融20 s，心电图出现：I导s波较消融前加深；III、aVF导联出现新的Q波，II、III导联R波幅明显升高；电轴右偏。如图2。表示左后分支消融有效。再巩固消融90 s，观察15 min重复原诱发条件未诱发室性心动过速，消融成功。分别于术后3 个月、6 个月、1年、2年院外随访，患者无心悸、气短发作，维持窦性心律，复查超声心动图，心脏大小完全恢复正常。如表1。回顾性诊断：心动过速性心肌病。

2 讨论

心动过速性心肌病是继发于快速性心律失常并以心功能受损为突出临床表现的心肌病。其最大特征是心律失常治愈或控制后心功能可以改善。本例患者由于长期频繁发作室性心动过速导致心脏扩大、引发心功能不全。经射频消融治疗后，随访2年，心脏大小完全恢复正常，心功能明显改善。

临床观察发现各种快速性心律失常如房性、结性和室性心动过速，当其持续发作均可致心动过速性心肌病。上述心律失常每天发作持续超过总时间的10%～15%可以诱发心肌病[1]。

表1 改例心动过速性心肌病患者的心脏情况（单位：mm）

临床医生针对有证据表明心室功能受损的患者需要考虑是否存在潜在的心律失常，可以避免患者病人被误诊为扩张型心肌病。在临床上，符合以下几点可考虑为心动过速性心肌病[3]：（1）心动过速发作前左心室功能正常；（2）在频繁或持续心动过速发作后左心室功能进行性损害，并可以排除其他导致心功能减退的因素；（3）心律失常或心室率控制后心功能得到改善。临床诊断是根据发生心动过速和心力衰竭的时间顺序，以及有效治疗心动过速后的心功能恢复程度来判定[4]。

心动过速性心肌病临床有效的治疗方法主要有药物和射频消融两种。射频消融是目前治疗快速性心律失常的最理想方法[4]。随着射频消融技术的发展，其成功率逐渐提高、并发症逐渐减少，安全有效且能根治。对折返性室上性心动过速根治成功率达97.8% 特发性室速达92.7%[5]。国内外先后报道心动过速诱发的心肌病行射频消融后心脏形态和心功能得以逆转[6-7]。也有研究表明心动过速终止2 周后心脏收缩功能即有恢复，通常1 个月内左室功能明显恢复，6～8 个月恢复达最大程度[8]。因此，对于临床上心动过速性心肌病的治疗我们要遵循“越早越好”的原则，通过确切的治疗措施控制心律失常，从而使心功能不全得到部分甚至完全矫正。

图1 室性心动过速

图2 消融治疗后心电图表现

[1]Fenelon G,Wijins W,Andries E,et al.Tachycardiomyopathy: mechanisms and clinical implications[J].PACE,1996,19（1）:95-106.

[2]Maron BJ,Towbin JA,Thiene G,et al Contemporary definitions and classificaion of the cardiomyopathies[J].Circulati on,2006,113(14):1807-1816.

[3]Umana E,Solarerdis CA,Alpert MA.Tachycardia-Induced Cardiomyopathy[J].Am J Med,2003,114 (1):51-55.

[4]刘冬生.射频消融治疗特发性室性心动过速临床观察[J].当代医学，2010，16（19）：67-68.

[5]中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会导管消融组，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16(2):81-95.

[6]Holek B,Fiala M,Chovancik J,et al.Tachycardia-induced cardiomypathy: less usual causes，less usual treatment:3 case-reports[J].Vnitr Lek,2006,52(2):181-185.

[7]徐彤彤，戴玲.心动过速性心肌病16 例临床分析[J].广西医科大学报，2005，22(5):758-759.

[8]Rabbani LE,Wang PJ,Couper GL,et al.Time course of improvement in ventricular function after ablation of incessant automatic atrial tachycardial[J].Am Heart J,1991,121(3):816-819.