胸外科术后急性呼吸窘迫综合征的临床分析

李德刚 谢友发 李祥

（昭通市第一人民医院心胸外科，云南 昭通657000）

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由严重感染、创伤、休克、手术、误吸等多种原因引起，出现以肺泡毛细血管膜损伤、肺内微血栓形成、并导致肺水肿和肺不张为病理特征，临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的一种危重临床综合征，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量［1］。

胸外科手术风险大，并发症和病死率高，ARDS是胸外科手术的严重并发症之一。开胸术后患者发生急性呼吸窘迫综合征是一种以进行性的呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭，发病机理错综复杂，治疗困难，患者病死率高。本文就我院21例开胸术后ARDS的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

ARDS的诊断标准以中华医学会呼吸病学分会1999年诊断标准为依据：（1）有发病的高危因素；（2）急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；（3）低氧血症：ARDS时 PaO2／FiO2≤200 mmHg；（4）胸部X线检查两肺浸润阴影（全肺切除术后参考对侧）；（5）肺毛细血管楔压≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。并同时参照Moss等［2］的诊断标准。

1.2 一般资料

本文研究涉及2007年7月～2012年7月，我院开胸术后发生的ARDS 21例，其中男性15例，女性6例。年龄36～79岁，平均67.14。其中肺部手术8例，食管和贲门手术11例，纵隔手术2例。术前检查，心、肺功能均可耐受胸外科手术，无手术禁忌证。

1.3 手术方式

肺癌8例行右全肺切除术3例，左全肺切除术2例，肺叶切除术3例。食管癌9例行食管癌切除食管－胃颈部吻合术6例，食管癌切除食管－胃弓上吻合术3例。贲门癌2例均行肿瘤切除食管－胃弓下吻合术。纵膈肿瘤2例行纵膈肿瘤切除术。

1.4 治疗方法

确诊后转入ICU病房，迅速给予呼吸机辅助呼吸，增加吸入氧气浓度；积极处理原发疾病；通畅胸腔引流、控制感染，加强营养支持等综合治疗。

2 结果

2.1 治疗前后生理指标的变化

21例 ARDS经过综合治疗，包括：PaO2，PaCO2，RR，HH，MAP和BH等生理指标得到了明显改善，与治疗前比较有统计学差别，见表1。

表1 ARDS治疗前后的生理指标（±sd）

表1 ARDS治疗前后的生理指标（±sd）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05；△P＜0.01

生理指标 治疗前 治疗后PaO2（mmHg） 74.3±9.5 95.9±9.6＊PaCO2（mmHg） 25.8±4.3 36.3±6.2 RR（bpm） 34.1±4.9 21.4±2.3＊HR（bpm） 123.6±12.8 102.8±10.0＊MAP（mmHg） 72.1±10.4 89.2±13.3＊BH（mmol·L－1） 2.6±0.09 1.04±0.10△

2.2 临床效果

治愈18例，死亡3例。病死率14.29%。21例ARDS患者，7例出现不同程度肝功能损害，3例出现肾功能不全，1例发生胃肠出血，1例出现神经精神症状。导致ARDS患者死亡的最主要原因为多器官功能不全综合征。

3 讨论

成人呼吸窘迫综合征是胸外科手术后严重的并发症之一，病死率较高。ARDS的早期临床表现不典型，临床诊断困难，但早期诊断和及时抢救是治疗成功的关键。临床上表现为：呼吸和心率过快、呼吸窘迫、严重的不易缓解的低氧血症，且合并呼吸性碱中毒的症状，应及时进行相关检测确诊［3］。发生ARDS的危险因素包括：有术前并发症的高龄患者，手术损伤，术中术后输血及补液较多，围手术期不恰当机械通气，手术时间较长和肺部感染等［1］。因此，ARDS发生的危险因素，结合临床表现有利于ARDS的早期诊断。

ARDS的治疗主要包括：机械通气，抗炎，抗感染，输液管理，营养治疗等综合治疗［4］。本文21例病例，经过综合治疗，有效率为85.71%，与国内有关报道类似。

机械通气治疗ARDS有多种治疗方法，如：高水平呼气末正压，体外膜肺，高频喷射通气，压力控制反比通气，液体通气，高频振荡通气和低潮气量通气。目前认为仅有可降低ARDS的病死率。在ARDS早期及预防性使用大剂量、短程肾上腺糖皮质激素治疗并不能降低患者的病死率，甚至会增加病死率。这可能与大剂量使用肾上腺糖皮质激素导致免疫系统的过度抑制以及其他副作用抵消其治疗作用有关。小剂量肾上腺糖皮质激素能抑制炎症介质，并且能改善动物肺损伤模型的病情以及降低病死率。适当地使用肾上腺糖皮质激素已得到大部分临床医师的认可。保持呼吸道通畅是控制肺部感染的前提，加强气管内插管内吸引，部分合并肺部感染的患者及早行气管切开。抗生素的应用需要足够的剂量和疗程，对病原体未明确的患者，宜选用强效广谱抗生素，或多种抗生素联合静脉应用。ARDS时机体处于高代谢状态，易出现营养不良，并由此导致机体免疫力下降应尽早地给予充分的营养支持，同时注意维持水电解质酸碱平衡。

1 庞彬，苏雪娟，丁旭青.胸外科术后急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征临床分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，17（1）：55－58.

2 Moss M，Goodman PL，Heining M，et al.Establishing the relative accuracy of three new definitions of the adult respiratory distress syndrome［J］.Crit Care Med，1995，23（10）：1629－1637.

3 徐海燕，高勇，肖庆龙，等.肿瘤患者术后急性呼吸衰竭死亡的预后因素分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2009，8（5）：469－472.

4 张梁.胸外科手术后影响急性呼吸窘迫综合征发生的高危因素与治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（1）：55－59.