老年干燥综合征并发肺部混合性感染2 例报告

白震宁

肺部细菌合并非典型病原体混合感染临床上并不多见，而老年干燥综合征(SS)并发肺部混合性感染更为少见。现将我院2 例患者的临床资料进行分析，并结合现代文献讨论，以提高对SS 并发肺部混合性感染的认识。

1 临床资料

患者1，女，66 岁，因间断咳嗽、咳痰、气急、头晕7 年余加重伴发热10 d，于2012 年8 月1 日入院。患者于2005 年7月因感冒出现咳嗽、咳痰、气急、头晕，上述症状间断出现，曾因病情加重就诊于当地县医院，考虑“慢性支气管炎、脑梗死”，予消炎、对症治疗后好转。于入院前10 d 咳嗽、咳痰、气急、头晕加重伴发热、口干，咳脓痰，体温38 ℃～39 ℃左右，为求进一步诊治，遂入我院。

查体:体温38.5 ℃，血压118/70 mmHg，颈软，胸廓对称呈桶装，双肺呼吸音较粗，可闻及湿啰音。心率:96 次/min，律齐，腹软，双手指关节肿胀。既往史:既往患胆囊炎6 月。

辅助检查:血常规:白细胞(WBC)11.5 ×109/L，血红蛋白(Hb)102 g/L，红细胞(RBC)4.32 ×1012/L，嗜中性粒细胞百分比(NE%)84.1%;血沉(ESR)90 mm/h;肺炎支原体抗体IgM 检测:阳性1∶320;类风湿检查:Ant-ccp(+)，类风湿因子(RF)137.1 IU/L，C-反应蛋白(CRP)117 mg/L;自身免疫检查:ANA 234.1，抗SS-DNA(－)，抗ds-DNA(－)，抗SSA60KD(+)，抗SSA52KD(+)，抗SSB 抗体(－);唾液流率(+);唇腺活检下唇腺病理示:淋巴细胞灶≥1;胸部CT:肺气肿，双肺尖及双肺下叶多发纤维索条，双肺多发实变灶及磨玻璃灶，考虑炎症。见图1。痰培养:肺炎克雷白杆菌。头颅MR:双基底节区及半卵圆中心多个缺血灶，双侧侧脑室旁白质脱髓鞘改变。心电图大致正常。

临床诊断:肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、贫血、类风湿关节炎、SS、脑缺血、脑白质脱髓鞘改变、胆囊炎。

2012 年8 月1 日给予静脉点滴头孢呋辛、左氧氟沙星抗菌治疗，盐酸氨溴索化痰，效果不佳。待肺炎支原体抗体等化验检查结果回报后，于8 月5 日调整方案，停用头孢呋辛换用头孢哌酮舒巴坦及阿奇霉素针抗感染治疗，给予长春西汀改善脑功能，减轻头晕。共用14 d。患者咳嗽、咳痰、气急、头晕明显好转，但仍有间断低热，体温在37.5 ℃左右。复查胸片提示:支气管炎、肺气肿。给予口服强的松，20 mg/d，以后减至10 mg/d。患者发热有所控制，患者病情好转出院。

患者2，女，72 岁，主因间断咳嗽、咳痰、口干2 年加重伴发热20 余天，于2012 年7 月26 日入院。患者于2010 年10 月因感冒出现咳嗽、咳痰，经治好转。以后间断出现上述症状伴发热、口干，曾因病情加重就诊于山西医科大学附属一院及我院，诊断为:“慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺炎”，给予消炎对症治疗后好转。于入院前20 d 咳嗽、咳痰加重伴发热、口干，痰为脓性痰，略带血丝，体温38.2 ℃～39.1 ℃，午后发热较明显，为求进一步诊治，遂入我院。

查体:体温38.6 ℃，牙齿大部分脱落，颈软，胸廓对称呈桶状，左肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率:98 次/min，律齐，腹软，双手指关节轻度肿胀。既往高脂血症3 年。

辅助检查:血常规:WBC 11.8 ×109/L，RBC 3.38 ×1012/L，Hb 88.7 g/L，NE%88.4%;ESR 104 mm/h;肺炎支原体抗体IgM 检查:(+)1 ∶160;类风湿检查:Anticcp(+ )，GPI(+ )，RF 254 IU/L，CRP 148 mg/L;自身免疫检查:抗SSB 抗体(+);唾液流率(+)唇腺活检下唇腺病理示:淋巴细胞灶≥1。心电图大致正常。胸部CT:肺气肿、左肺下叶实变灶及纤维索条，考虑炎症并支气管扩张，右肺上叶钙化灶。见图2。

临床诊断:肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核?、贫血、类风湿关节炎、SS、高脂血症。

患者于入院开始给予静脉点滴(静点)头孢呋辛2 d 后效果不佳，换用头孢曲松钠静点3 天后效果不明显，体温仍波动于38.6 ℃～39.2 ℃，午后发热较明显。查肺炎支原体抗体结果(+)后，换用阿奇霉素治疗，病情改善不明显。于8月3 日调整方案，给予静点阿奇霉素、左氧氟沙星及头孢哌酮舒巴坦后患者咳嗽、咳痰好转，体温下降至38.5 ℃左右。患者于住院中期第2 次查痰培养:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对万古霉素敏感，故停用左氧氟沙星及头孢哌酮舒巴坦，换用万古霉素10 d 后，仍有低热，因患者不能排除肺结核，故未给予糖皮质激素。患者于8 月19 日出院。

2 讨论

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。细菌性肺炎在临床上较常见。

SS 是结缔组织病之一，它属于自身免疫疾病，以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础，病变累及多个系统。SS 最常见受累的是口腔的唾液腺以及泪腺，导致口干和眼干。老年人原发性干燥综合征(pSS)患者的肺部受累尤为突出，自气管至胸膜皆可累及。其中以肺间质病变、肺动脉高压最常见。随病情进展，患者可从毫无症状，到出现胸闷、喘憋，甚至是呼吸衰竭［1］。

从2 例患者的病史、临床表现，结合实验室检查及影像学等检查都支持以上2 例患者为SS 并发肺部混合性感染。本病需与上下呼吸道感染相鉴别，后者无肺实质浸润，影像学检查可鉴别。另外需与肺癌相鉴别，后者多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高。胸部CT、纤维支气管镜、痰脱落细胞等检查有助于诊断。从文献来看，关于结缔组织病并发肺部混合性感染的报道很少。以上2 例患者都有发热，在不明原因发热中感染性疾病占56.8%，其中结核病占17.2%［2］，结缔组织病在不明原因发热的病因中占第2 位［3］。感染性疾病和结缔组织病及炎性血管疾病是不明原因发热的最常见原因［4-5］。

细胞免疫功能低下是结缔组织病与结核共存的发病基础，糖皮质激素和免疫抑制剂能使T 细胞减少，巨噬细胞吞噬功能降低，并抑制结缔组织形成［6］。

结缔组织病合并肺部感染的临床症状并不明显。常见的感染征象如发热，白细胞及中性粒细胞增高并不明显，胸片也有肺纹理增粗、条索及斑片状阴影，肺部炎症浸润表现并不重，结缔组织病患者可有营养代谢障碍，肺局部免疫力下降，易于并发肺部感染。痰培养多为革兰氏阴性杆菌和真菌感染［7］。

综上所述:(1)老年人的肺部感染有一部分为混合性感染，往往不是单一病原微生物的感染。(2)在治疗不明原因的发热过程中，使用广谱抗生素或抗菌药无效的情况下，排除肿瘤的情况下，要多考虑是否合并有风湿性结缔组织病或结核病。(3)对于老年性肺部感染有较明显发热的情况下，除抗生素、抗菌药外，糖皮质激素也占有一定地位，或许能起到诊断性治疗的目的，但对于有可能为病毒性肺炎或肺结核等患者仍需谨慎使用。(4)结缔组织病所导致的肺损害主要为间质性肺疾病、肺动脉高压、肺栓塞和肺深部感染等。因其对结缔组织病人影响很大，发病率和病死率较高，目前成为研究热点［8］。肺损害程度及治疗效果取决于结缔组织病类型及肺损害的组织类型。因此对结缔组织病与肺损害关系、发病机制及治疗的研究有重要意义。(5)患者2 有条件应完善肺结核的相关检查，对于患者进一步的诊治有所帮助。

［1］ 曾小峰. 老年人原发性干燥综合征的诊治进展［J］. 实用老年医学，2008，22(1):14-17.

［2］ 马小军，王爱霞，邓国华，等. 不明原因发热449 例临床分析［J］. 中华内科杂志，2004，43 (9):682-685.

［3］ 马锦玲，曹剑，王玉堂，等. 不明原因发热的病因分布及临床特征［J］. 中国医学科学院学报，2011，33(1):83-87.

［4］ 马锦玲，孟庆义. 不明原因发热的诊断进展［J］. 中华老年多器官疾病杂志，2005，4(4):311-314.

［5］ Amin K，Kauffman C. Fever of unknown origin A strategic approach to this diagnostic dilemma［J］.Postgraduate Medicine，2003，114 (3 ):69-71.

［6］ 徐刚，曹富英，刘美琳. 三种结缔组织病合并结核21 例误诊分析［J］.中国麻风皮肤病杂志，2003，19(1):34-35.

［7］ 汪学群.结缔组织病并发肺部感染9 例临床分析［J］. 临床肺科杂志，2011，16(6):948-949.

［8］ 孙桂才.结缔组织病肺损害诊治进展［J］. 中国厂矿医学，2009，22(1):88-90.