血糖波动在老年糖尿病患者急性心肌梗死早期的临床特点及意义

刘挺松 陈一天 江时森 宫剑滨

随着我国社会老龄人口比例的快速上升和疾病谱的逐步变化，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率逐年增高，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)已成为威胁老年人群生命健康的严重疾患。较之中青年患者，高龄AMI 患者往往病情进展快、预后差，死亡率高。究其原因，除去老年患者一般情况差，合并多器官功能不全等影响预后的因素外，其入院早期的血糖代谢状况日益受到重视。我们前期的研究结果表明，无论有无糖尿病史，AMI 患者早期血糖代谢障碍极为常见，且和预后密切相关［1］。由于传统的血糖监测方法存在测量不连续、患者耐受性差、采集信息量小等不足，难以客观地反映出AMI 早期血糖代谢的真实状况，我们引入了连续性血糖监测系统(continuous glucose monitoring system，CGMS)连续观察老年AMI患者入院早期血糖波动情况，通过和中青年患者比较，分析不同年龄人群动态血糖谱的差异及其与临床预后的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象 连续入选2008 年1 月至2012 年1 月在南京军区南京总医院心脏内科因AMI 住院的老年糖尿病患者(elderly patients，EP)98 例，男58 例，女40例，年龄63 ～76 岁，平均(69.72 ±6.28)岁。对于入院时有明确糖尿病史的，即诊断为糖尿病。无糖尿病史的，在出院前病情稳定时一律行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，符合糖尿病诊断的方可纳入研究。排除标准:(1)严重感染及重度肝、肾功能不全者;(2)入院时正静脉输注含葡萄糖液体的患者;(3)在围治疗期因其他疾病需糖皮质激素(如强的松、地塞米松等)治疗及患有其他影响糖代谢的疾病及采取相应治疗措施者;(4)合并甲状腺功能亢进、库欣综合征等影响糖代谢等其他疾病者;(5)伴发于经皮冠脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)的AMI 患者;(6)各种原因导致资料不完整者。选取同期诊断为AMI 的中青年糖尿病患者(non-elderly patients，NEP)108 例作为对照，男69 例，女39 例，年龄42 ～59 岁，平均(51.36 ±7.88)岁。

1.2 诊断标准及研究方法

1.2.1 诊断标准:AMI 诊断标准参考2001 年中华医学会心血管病学分会标准;糖尿病诊断标准参考1999年WHO 糖尿病诊断标准;高血压诊断标准参考2005年版中国高血压防治指南标准;高脂血症诊断参考2007 年版中国成人血脂异常防治指南标准;陈旧性心肌梗死定义为既往曾明确诊断为心肌梗死并已恢复＞3 月;恶性心律失常限定为室性心动过速、心室扑动、心室颤动、高度房室传导阻滞;严重机械并发症限定为急性室间隔穿孔、急性乳头肌功能不全及断裂、心脏破裂。

1.2.2 研究方法:住院期间所有患者均接受降糖药物治疗，包括口服降糖药物和(或)胰岛素注射治疗，其中口服降糖药物包括磺脲类、格列奈类和α 糖苷酶抑制剂，双胍类药物因不宜用于心肌梗死急性期，故未在此次研究时应用。胰岛素均采取皮下注射方式，单独或联合口服降糖药物使用。

1.2.2.1 试验方案:所有患者入院后即遵循目前AMI治疗指南给予相应规范化治疗，并避免经静脉输注含有葡萄糖的液体，统一安排膳食。每位患者均接受动态血糖仪连续72 h 监测血糖。记录患者一般情况及入院基本临床资料，比较不同组患者住院期间院内并发症发生率及病死率的差异。

1.2.2.2 血糖检测:(1)毛细血管全血葡萄糖测定:使用微量血糖仪测定所有患者空腹、早餐后2 h、晚餐前、睡前(6:00、9:00、17:00、21:00)等时间点指尖毛细血管全血葡萄糖水平，并输入CGMS，以校正误差，监测时间为从患者入院后连续72 h。(2)入院后，所有患者均接受连续72 h 的血糖监测。快速血糖测定采用美国强生公司Lifescan 稳步型(Surestep)微量血糖仪及血糖试纸;CGMS 使用美国美敦力Minimed CGMS，包括血糖记录器、连接线、信号提取器和CGMS分析软件等。

1.2.2.3 血糖波动指标:根据CGMS 数据计算出平均血糖(MBG)、最大血糖波动幅度(LAGE)、平均血糖波动幅度(MAGE)、血糖水平标准差(SDGB)和日间血糖平均绝对差(MODD)，以评价日内和日间血糖波动程度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0 作为统计分析软件。连续变量以均数±标准差的形式表示，分类变量以百分比(率)的形式表示。连续变量2 组间比较采取t 检验，多组间的比较采用单因素方差分析(oneway ANOVA)，分类变量的比较采用卡方检验。P ＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 EP 组和NEP 组住院期间降糖药物使用情况的比较 与NEP 组相比较，EP 组住院期间无论在各种口服降糖药还是胰岛素的使用率上，都无统计学差异。见表1。

表1 2 组住院期间降糖药物使用情况比较(n，%)

2.2 EP 组和NEP 组血糖波动指标比较 从CGMS的结果可以看出，EP 组72 h 平均血糖水平较NEP 组稍高，但无统计学差异。而反映日内血糖波动的指标SDGB、LAGE 和MAGE，在EP 组中均出现显著升高(P＜0.01)。而作为日间血糖波动的指标MODD 在EP组亦显著增加(P ＜0.01)。见表2。

表2 2 组血糖波动指标比较(±s，mmol/L)

表2 2 组血糖波动指标比较(±s，mmol/L)

注:与NEP 组比较，＊＊P ＜0.01

指标EP 组(n=98)NEP 组(n=108)MBG8.2 ±0.67.8 ± 0.5 SDGB2.9 ±0.7＊＊0.8 ± 0.4 LAGE8.2 ±2.8＊＊3.9 ± 1.2 MAGE5.5 ±2.1＊＊2.8 ± 1.2 MODD2.6 ±1.1＊＊1.2 ± 0.7

2.3 不同血糖波动状况患者院内并发症发生率的比较 根据动态血糖监测中MAGE 水平，再将EP 组分为:轻微血糖波动组(MF 组)，即MAGE ＜5.0，共46例;严重血糖波动组(SF 组)，即MAGE≥5.0，共52例。MF 组恶性心律失常、严重机械并发症和心源性休克发生率和NEP 组无显著差异。而SF 组住院期间恶性心律失常和心源性休克发生率均明显高于NEP组和MF 组(P ＜0.01)。见表3。

表3 不同血糖波动状况患者院内并发症发生率的比较(n，%)

3 讨论

AMI 发病率随着年龄增加快速上升，老年AMI 患者病死率较年轻人显著增加。部分可能与自身伴随的心血管危险因素的逐步增多以及暴露于这些危险因素的时间逐渐延长有关。同时，心血管系统的老化也是造成老年患者AMI 高发病率和高死亡率的原因之一。除此之外，AMI 早期的血糖代谢紊乱日益受到关注，其严重程度和心梗后左室功能、冠状动脉病变情况密切相关［2-3］。本研究通过对比老年和中青年糖尿病患者AMI 早期以血糖波动为主要观察对象的糖代谢紊乱状态，旨在探寻老年AMI 患者早期血糖波动的特点及临床意义，以期识别高危患者，建立危险分层体系，为制定针对性的干预策略提供理论指导。

血糖波动现象在糖调节异常人群中极为常见，在糖尿病患者中更为严重，具体表现为餐后血糖波动幅度大，有效波动频率低［4］，这一血糖代谢异常状况已引起国内学者高度重视［5］。CGMS 可以获得全天甚至数天血糖水平变化的丰富信息，包括血糖波动的幅度、方向、持续时间以及变化趋势等。本研究发现，在老年AMI 患者中，存在着较为严重的血糖异常波动情况。和年轻患者相比，老年患者72 h 平均血糖水平稍有增高，但无统计学差异。无论是反映日内血糖波动的指标SDGB、LAGE 和MAGE，还是代表日间血糖波动的MODD，老年患者都有显著上升，这一结果说明老年AMI 患者自身存在严重的血糖代谢紊乱，具体表现为血糖波峰和波谷的增加。而血糖峰值和谷值的相互叠加和中和可能是导致其平均血糖无显著上升的原因。虽经积极药物治疗，但老年患者的血糖水平无法处于相对稳定的生理水平，而是呈现出骤升骤降的波动趋势，其发生原因则可能和老年人群相对脆弱的糖调节能力以及AMI 时的急性应激状态有关。

AMI 伴发早期血糖代谢紊乱在临床上甚为多见，入院血糖升高与AMI 后不良预后密切相关［6］，而这一趋势在老年患者中尤为突出［7］。在本试验中，我们比较了中青年患者和不同血糖波动状况的老年AMI 患者住院期间AMI 相关并发症发生率的差异，结果表明，严重血糖波动患者其住院期间恶性心律失常和心源性休克发生率较中青年组和轻微血糖波动老年患者均显著上升，提示在AMI 这一特殊病理生理阶段，血糖变异增大可能和心血管不良预后有关。血糖波动导致心血管并发症的内在原因十分复杂，具体机制可能涉及机体氧化应激、内皮功能紊乱、凝血机制活化、炎症过程激活等方面［8-10］，其中最为重要起到核心作用的则为机体放大的氧化应激反应［11］。由以上结论表明，在老年糖尿病患者AMI 早期，因剧烈血糖波动诱发的机体氧化应激损伤可能是造成其院内预后不佳的主要因素之一。

本试验发现，老年糖尿病患者AMI 早期血糖较中青年患者剧烈波动，且随着血糖变异性的增加，其院内预后亦呈恶化趋势。针对老年患者这一特殊的糖代谢紊乱情况，进一步优化降糖治疗方案，如短期胰岛素泵强化治疗［12］，可减轻血糖波动，有可能成为改善老年糖尿病患者AMI 近期预后的新的治疗思路。

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