慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸临床分析

鲍泽芹

吉林省辽源矿业集团职工总医院，吉林辽源 136201

自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常见并发症，也是引起COPD患者急性加重的重要原因之一。COPD患者原有肺功能较差，所以即使胸腔内只有少量气体，也常感到呼吸困难，甚至危及生命。COPD并发自发性气胸常见的诱发因素包括呼吸道感染、剧烈咳嗽、用力排便等以及机械通气相关性肺损伤等。机械通气的COPD患者，一旦出现气胸，常迅速演化为张力性气胸，若不迅速处理，预后极差。对2010年10月—2012年10月该院收治的42例COPD合并气胸患者的临床特点及诊断治疗方法予以总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组42例，男31例，女11例；年龄53～86岁，平均年龄61.2岁。COPD病史最长38年，最短5年，平均11年。有吸烟史者29例，所有患者均符合我国1997年《COPD诊治规范》（草案）的诊断标准。其中9例既往有气胸病史，33例为首次发病。症状加重病程1～14 d，平均4.2 d。

1.2 临床表现

全部病例均有突然加重的呼吸困难，频咳伴气急30例，胸痛12例，咯脓痰伴发热8例，合并呼吸衰竭8例，晕厥2例。

1.3 辅助检查

42例患者均经胸部CT扫描确诊为气胸，其中右侧26例，左侧15例，双侧气胸1例。合并纵隔气肿的3例。局限性气胸16例。肺压缩大于80%者5例，大于50%者14例，大于20%者18例。液气胸4例（其中1例经引流后证实为血气胸）。根据临床表现及抽气时用气胸箱测胸腔压力，本组病例张力型气胸22例，闭合型气胸14例，交通型气胸6例。

1.4 治疗方法

闭合型气胸14例，10例经1次抽气后症状很快缓解；3例经2次抽气后症状缓解；l例虽经3次抽气，后经胸部摄片复查气胸复原予以插管闭式引流。张力型气胸22例，交通型气胸6例，均行胸腔插管闭式引流，置管时间3～34 d，平均9 d，置管次数1～3次，平均1.2次。对于多灶分布的局限性气胸采用同侧2根引流管引流。治疗中有13例以插管为中心，出现皮下气肿。5例交通型气胸，因持续闭式水封瓶引流肺不复张，遂改行持续负压吸引。其中2例经负压吸引2 d后肺复张，负压吸引lw后仍漏气者行胸膜粘连术。笔者选用四环素针剂作为粘连剂。全部病例治疗期间均应用抗生素，有明显脓痰、发热感染征象者，采取痰标本做药敏试验指导用药。有支气管痉挛者给予平喘药物，同意注意营养支持治疗。

2 结果

治愈33例，死亡5例，病危出院4例。5例死亡原因分别是呼吸衰竭、心衰、心律失常、严重呼吸道感染及败血症。

3 讨论

自发性气胸最常见的原因是COPD，COPD患者因肺功能进行性恶化，肺大泡形成，合并感染后气道阻塞加重，更易并发气胸。经系统回顾分析本组病例具有以下特点：①并发病多。早期易并发呼吸衰竭及心衰，因为COPD患者心肺储备功能差，合并气胸后胸腔内压增高导致限制性通气障碍，当呼吸系统病变进一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显著增高，心脏负荷加重，加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，可诱发呼吸衰竭和心力衰竭。②病情易被原发症状掩盖。因COPD常有不同程度的呼吸困难，尤其是合并明显的呼吸道感染时，常易误诊为COPD急性加重期，从而忽视气胸的存在。③体征不典型。COPD患者因多有明显肺气肿，呼吸音减弱，尤其是病人有呻吟时更难听诊，所以若不仔细进行物理检查欲明确是否合并有气胸将很困难。④此类气胸多为高压性气胸，有时肺压缩程度虽小，但呼吸困难程度却明显加重。这与COPD患者肺功能恶化，广泛胸膜粘连，严重肺气肿、胸腔内压力增高有关。当发生局限性气胸时又与巨型大泡难以鉴别。⑤COPD并发气胸所需插管引流时间较长。这与COPD患者肺脏的病理改变有关，因为COPD患者营养状况及组织愈合力差，免疫功能低下，合并感染后难以抑制，且长期频繁咳嗽伤口难以愈合。因此，治疗中应注意加强抗感染及营养支持治疗，以利肺尽快复张。COPD合并气胸治疗重点是胸腔插管闭式引流，本组胸腔插管闭式引流32例。本组病例肺气肿明显，肺大泡发生率高，肺组织弹性较差，引流时间相对较长，平均9.2 d。插管引流前先由X线及胸部CT定位。根据笔者的经验，插管应采用较大直径的硅胶管（直径8～12 mm）为宜，因为管径较小时易因为胸膜腔内渗液至引流管内形成气液栓导致引流不畅。对合并液气胸的患者采用单根大管径低位置引流收到较好的肺复张效果。手术治疗包括肺大疱结扎、肺大疱切除、肺段切除和肺叶切除等。手术方法首选电视辅助胸腔镜治疗，可做肺大疱、肺叶切除、肺大疱结扎等，其复发率仍可达17%。如术后胸膜摩擦或注入硬化剂，可减少术后的复发。国内常用的手术适应症：①单纯自发性气胸负压吸引4～7 d，仍有漏气者。②两次或两次以上复发性单纯性气胸。③有肺大疱史，或入院胸片显示肺大疱合并气胸。

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