闭合性肾损伤非手术疗法的护理

杨娟

(扬州市江都人民医院六病区，江苏扬州 225200)

肾脏位于腹膜后，前有腹膜，后有腰椎和腰大肌保护，且解剖位置较隐蔽，一般不易受损，但肾脏属于实质性脏器，结构脆弱，血流丰富，在一定外力作用下可致损伤，临床上70% ～80%为闭合性肾损伤［1］，常伴有其他脏器不同程度的损伤。如治疗护理不及时，可危及生命。治疗肾损伤的原则是最大限度地保存具有功能的肾组织，因此多采取非手术治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2008年3月至2012年9月共收治闭合性肾损伤33例，其中男25例，女8例，年龄8～71岁，平均年龄37.3岁。经B超及CT均确诊，同时伴有不同程度的血尿。

1.2 结果 本组病例33例，28例非手术治疗成功，5例中途因活动性大出血，行肾切除;平均住院天数40 d，随访3～6个月，未见远期并发症。

1.3 治疗方法 (1)及时补充血容量，抢救休克;(2)密切监测生命体征和尿量;(3)防治感染;(4)绝对卧床休息4 w;(5)保持大小便通畅，防止继发出血。

2 观察与护理

2.1 紧急处理，密切观察生命体征 立即启动低血容量休克的抢救护理流程［2］。早期治疗和纠正休克不但是治疗的首要环节，也是降低死亡率的关键，特别是合并其他实质性脏器损伤时，抗休克治疗至关重要。应立即安置患者休克卧位，建立至少两组留置针静脉通道，同时采取血常规、凝血功能、血型鉴定、输血九项、血气分析等血标本，一组静脉快速扩容、抗生素输注，一组点滴止血剂 (止血敏、氨甲苯酸)，静脉推注血凝酶一日3次;由于肾损伤后失血、失液，氧气3～5 L/min吸入，持续吸氧可提高氧含量促进组织细胞再生;注意保暖;准确及时执行抢救医嘱，并观察抢救效果和用药反应;促进患者舒适，提供心理支持。床边心电监护，第1天监测T、P、R、BP、SPO20.5～1 h/次，第2～3天1～2 h/次监测，病情平稳，一日6次监测并记录。如患者由兴奋、烦躁转为表情淡漠、对刺激反应迟钝等神志改变或有脉搏细弱、血压下降、四肢皮肤湿冷等为休克先兆。血压监测过程中警惕部分肾损伤较严重、失血过多、但收缩压并无下降患者，这是由于肾损伤后肾素的分泌致血压升高，因此，注意观察脉率及脉压的变化，如脉压下降而脉率增加，即是休克的先兆［3］，一旦出现，积极配合医生进行抢救处理。

2.2 血尿的观察和护理 血尿是创伤最明显和最主要的症状之一，通过观察血尿的色、质、量可以粗略地反映肾损伤的程度及出血量，一日6次留取尿标本于透明试管中，注明时间，按顺序排列，进行尿色对比，若血尿逐渐加深，伴有血凝块，常提示肾损伤较重，有活动性出血的可能。反之，血尿颜色变浅，说明出血停止，症状好转。同时，应警惕:当肾蒂损伤或肾盂、输尿管断裂或被血凝块堵塞时，病情往往很重，但血尿可能不明显［4］。对轻度血尿患者，卧床休息，嘱其多饮水，起到“内冲洗”的作用;对血尿严重的患者，及时通知医生，遵医嘱给予止血治疗。定期复查血、尿常规，根据尿培养结果早期使用敏感及对肾功能无损伤的抗生素。

2.3 腰腹部肿块的观察和护理 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，密切观察患者创伤局部肿块的变化，应在腰或腹部准确画出肿块大小，每日定时观察肿块的消长情况，可提示肾周血肿及尿外渗的程度。如肿块逐渐增大，应考虑肾损伤加重、出血及尿外渗较多，及时通知医生，必要时手术探查。此外对交通意外、高处坠落、挤压伤的患者还应严密观察有无腹膜刺激征，排除腹内其他实质性脏器损伤，必要时协助医生作腹腔穿刺。护理时注意协助患者翻身时，勿挤压腰腹部肿块，应向对侧翻身，以免加重出血或使包膜破裂而加重出血。

2.4 疼痛的观察和护理 肾包膜下血肿、血、尿外渗、周围软组织损伤、肾周感染等均可引起疼痛。要认真倾听患者的主诉，注意观察患者的面部表情、睡眠等。应对疼痛的部位、性质、程度、持续时间及腹部体征密切观察，严格做好交接班。可以使用面部表情疼痛评分法，评估疼痛程度，评分1～4分，采用心理放松疗法、音乐疗法转移分散注意力;评分5～8分，可遵医嘱适当使用镇静止痛剂。需要注意:诊断未明确前，忌用镇痛剂，以免掩盖病情。进行护理操作和生活护理时，动作轻柔，言语温柔，避免牵拉、挤压等粗暴动作，以免医源性损伤。

2.5 绝对卧床休息 (1)重度肾损伤患者需绝对卧床休息至少1个月，利于血液凝固和肾组织再生，2个月内禁止剧烈活动，3个月内免重体力活动，防继发出血。早期局部冷敷患侧的肾区，可止血、减轻局部充血和疼痛。方法:将敷料浸于冷水或冰水中，拧至半干，不滴水为宜，敷于患肾区，15～20 min更换;(2)详细讲解绝对卧床休息的意义，强调患者的遵医行为，特别是年轻或症状轻的患者;(3)平卧予气垫床，协助1～2 h抬臀或用手按压骶尾部的气垫5～10 min。病情平稳后可小幅度翻身，注意动作轻柔、缓慢，着力点避开损伤处。据临床观察使用气垫床是安全的;(4)卧床期间，应教会患者观察肾脏是否仍有出血，腰部有无肿块，避免任何腹压增加的因素:用力排便，剧烈咳嗽等，免继发出血。如腹胀应禁食，恢复进食后多食粗纤维食物、蔬菜、水果，免豆浆、牛奶、甜食等易产气食物，无糖尿病患者可每日饮蜂蜜水一杯，必要时口服麻仁丸，保持大便通畅。教会患者有效咳嗽的方法，遵医嘱予以止咳治疗，必要时使用镇咳剂。

2.6 导管护理 (1)肾损伤后常规留置尿管，记录24 h尿量，接班时注意上一班的尿量是否≥400 L，本班≥30 mL/h，严密观察尿色变化，防肾功能不全;(2)由于伤后膀胱原有血块潴留及卧床休息时红细胞的沉积和止血药物的使用，均使膀胱内血块堆积增多，所以应强调留置尿管的重要性;(3)置管期间，尿道及尿道口外5 cm尿管0.25%安尔碘棉球消毒1次/日，清洗会阴3次/日，尽量去除可能滋生细菌的培养基，使用康维抗返流尿袋，每周更换一次;(4)病情允许，嘱患者多饮水 (＞2 500 mL)，起“内冲洗”作用，防止泌尿系感染。

2.7 心理护理 肾损伤患者因受伤突然同时伴有肾区剧烈的疼痛、肿胀、出血等症状，患者承受机体和精神的痛苦，会出现焦虑、恐慌、烦躁不安，甚至不能配合检查治疗，或不愿让医护人员离开等表现。上述情况因人而异，应区别对待。护理时特别注意加强与患者的沟通、适时心理疏导、进行不良情绪的转移;在抢救过程中医护人员应沉着冷静、有条不紊，给患者和家属以安全感和信任感;对保守治疗患者强调绝对卧床休息的重要性;血尿严重时安抚患者情绪，说明血尿较重与肾损伤的程度不完全成正比;病情平稳后讲解疾病治疗的相关知识，可让家人陪护，允许亲友探视，让其充分感受关爱和亲情;非手术治疗失败者，主要讲解手术的必要性、手术方法、预后、主刀医生的成功病例，强调一侧肾脏也可以维持正常肾功能，不会影响日常生活，以增强手术的信心，更好地配合术后的治疗和护理。有时到位的心理疏导胜过具体的物理治疗，所以心理治疗在损伤治疗中非常重要。

2.8 基本护理 卧床期间，协助患者做好生活护理，满足生理需要。做好三短六洁:头发、胡须、指甲短，口腔、头发、手、足、皮肤、会阴的清洁，使病人感到舒适。训练和指导患者床上排便、排尿。加强翻身、拍背等基础护理工作，防坠积性肺炎和褥疮的发生。卧床期间，被动活动下肢4～5次/日，10～15分钟/次，由小关节到大关节，循序渐进。病情平稳，血尿消失后开始离床活动，注意“起床三步曲”防体位性低血压，勿活动过度引起不良后果。

3 讨 论

肾脏挫伤、轻度撕裂伤可非手术治疗，对严重的撕裂伤，只要无继续活动性出血及严重的尿外渗，应尽量采取非手术治疗。肾损伤保守治疗的目的在于最大限度地保护有功能的肾组织，减少并发症及后遗症，同时保持了身体的完整性，提高了患者的生活质量［5］。但保守治疗对护士的要求比手术治疗相对严格，因此在保守治疗期间护理时应特别注意:(1)抢救休克时要冷静沉着、积极配合医生;(2)观察病情要认真、仔细，提供准确可靠的病情动态信息;(3)向患者和家属强调绝对卧床休息是非手术治疗过程中重要治疗措施，必须休息至预定时间;(4)如保守治疗中生命体征不平稳或腰部肿块逐渐增大或出现并发症也应当机立断进行手术治疗。在整个治疗护理过程中，更体现了护理工作的重要性:细致入微的观察病情，及时对病情的评估，针对性的心理疏导和优质的生活护理，提高了非手术治疗的成功率。

［1］宋士强，李明兴，于宗慧，等.肾损伤的诊断和治疗 ［J］.中国医药指南，2010，8(7):120－121.

［2］任蔚虹.急危症救护程序［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2005:6－7.

［3］陈选英.肾损伤的临床观察和护理 ［J］.中国中医急症，2008，17(6):874.

［4］吴阶平.泌尿外科 ［M］.济南:山东科学技术出版社，1993:872－873.

［5］陈颖，孟宪文，刘秀丽，等.肾脏闭合性损伤的观察及护理［J］.中国医药指南，2009，7(1):128－129.