宫腔镜对子宫肌瘤的诊治的应用

何亚琼

（湖南省长沙市中心医院 湖南 长沙 410000）

前言

宫腔镜技术是近代妇科领域里涌现出的一门新的学科，宫腔镜检查能直接检视子宫腔内的生理与病理变化，为妇科诊断开拓了新的方法，宫腔镜检查是诊断宫腔内病变的金标准。宫腔镜手术直观、微创、保留子宫，甚至保留生育能力，使妇科手术实现了质的飞跃，已替代了部分切除子宫、切开子宫的手术。宫腔镜手术是现代微创手术成功的典范。这一新的医疗技术显示了妇科手术的划时代变革，具有无限的生命力和广阔的开发前景。

1 子宫肌瘤的症状

主要是粘膜下肌瘤，除长蒂粘膜下肌瘤可从宫颈管脱出或使宫口扩张，妇科检查时可扪及发现外，一般临床上常难以作出确切诊断。探针检查或刮匙探查可能发现宫腔内凸凹不平。子宫造影可见充盈缺损，但小型肌瘤常被遗漏，大息肉或气泡可被混淆，B超可发现＞2cm的粘膜下肌瘤，但可与子宫内膜息肉或增厚的子宫内膜相误诊。

1.1 宫腔镜所见：粘膜下肌瘤的形状多呈光滑圆球形或半球型包块凸向宫腔，亦有形状不规则者，可为单发或多发，肌瘤色泽呈红色或黄白色，其表面覆盖的内膜较 薄，有时可见分布、走行规则的血管网或粗大血管。子宫肌瘤质地比较坚硬，一般不随膨宫液的冲击而产生摆动。有时可见肌瘤突出于子宫腔部分的周围移行区内膜增厚、水肿、表面呈增生过长状态，此现象于月经中期和分泌期格外明显，这也是子宫粘膜下肌瘤异于息肉和息肉型子宫内膜癌的特征之一。粘膜下肌瘤突出部分之顶端可因机械性磨损或感染而致表皮剥脱，形成溃疡和出血，溃疡面粗糙，呈红色颗粒状。偶尔肌瘤突出部分压迫或擦伤对侧子宫内膜，可造成粘连。内突型壁间肌瘤宫腔镜检查可显示宫腔变形、不规则或双侧子宫角及输卵管开口位置不对称。若壁间肌瘤并不影响子宫腔的形态，则无论肌瘤的大小、数目和部位如何，宫腔镜检查将无任何异常可见。

1.2 治疗：对脱出于子宫口外的粘膜下肌瘤，瘤蒂较细长，附着于宫颈管或子宫峡部者，可经宫腔镜确定瘤蒂位置后，用长弯血管钳挟持予以切除，瘤蒂残端可用粗丝线结扎或缝扎止血。若瘤蒂较细，位置在子宫腔下半部的粘膜下肌瘤，可在宫腔镜直视下试用微型剪刀或金属套圈切割器将其切除；凡体积较大瘤蒂较宽和位置在子宫腔内上半部的粘膜下肌瘤，则需用电切割器切碎取出。

2 麻醉方面

2.1 局部麻醉：子宫疼痛的传入是从宫颈经第2、3、和4骶神经根进入脊髓。可行宫颈旁阻滞麻醉和宫内膜局部麻醉。有时也可出现瞬时心动过缓，收缩压升高和颜面苍白。故应有心电及血压监护。对精神紧张者可加镇静剂。

2.2 静脉复合麻醉：选择氯胺酮、七氟醚、异丙酚等静脉麻醉剂经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉，具有诱导迅速，对呼吸道无刺激、病人舒适等优点。但肌松差，不适合宫腔过于窄小或估计手术时间较长者。高血压症及青光眼为禁忌症。

2.3 硬膜外麻醉：有静脉麻醉禁忌或手术较为复杂者选用，麻醉作用可靠，肌肉松弛满意，连续硬膜外麻醉时间可任意延长。手术可在一小时内完成者，单次硬膜外麻醉即可。

2.4 全身麻醉：静脉司可林诱导气管插管紧闭循环吸入麻醉，其优点为气道保持通畅，供氧充足，全麻药静脉滴入，可控制滴速，并可加入肌松剂，麻醉满意，心电及血氧饱和度均在监护范围，相对安全。过度肥胖及疝气患者不宜选用。

3 手术适应证

3.1 有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤。

3.2 内突壁间肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5mm。

3.3 肌瘤直径≤5cm。

4 围手术期准备

4.1 手术必须在月经周期的前半期进行可减少术中出血。

4.2 服达那唑每日600mg 3周以上或注射GnRH-a 2～3个月，以缩小肌瘤体积。

5 手术步骤

5.1 有蒂粘膜下肌瘤：体积小者可用电切环切断瘤蒂，然后将瘤体挟出。体积大者应先切除肌瘤组织，使肌瘤体积缩小，然后再切断瘤蒂挟出。切割前先电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管。

5.2 无蒂粘膜下肌瘤：需B超和（或）腹腔镜监护，切除腔内部分肌瘤技术同上，切除肌壁内部分肌瘤，应自包膜内完全切除，残留在肌层内的肌瘤组织可坏死而消融，或因宫缩而排入宫腔，后者需行第二次切除。以上技术只适用于埋藏在肌层部分＜50%者，若＞50%需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，便于切除，并常需再次手术。

5.3 内突壁间肌瘤：手术常需分期进行，第一步为开窗，用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出，即进行第二步：切割，技术同上；若肌瘤保持原位不动，则停止手术，选用GnRH-a、内美通或达那唑2～3个月，再行第二次切除。

6 术中可能遇到的问题及处理

6.1 术中出血多，视野不清：若宫腔被肌瘤充塞，致手术腔隙甚小时，不宜用缩宫素，可调节灌流液的入水压高于动脉压，并加大流速，仍不能克服时，出水管连接负压吸引器造成负压，加速灌流液循环，同时加快手术速度，大部分肌瘤切除后，子宫收缩，出血自然减少。

6.2 无蒂粘膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤腔闭合，残留的肌瘤包膜呈灰白色絮状在宫腔中漂浮，以后会自然消融，不必强制切除。

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