三甲医院与社区卫生服务中心双向转诊制度运行过程中的问题及对策分析

段其义 尹青 何晓娟 杜光会

（四川省人民医院，四川 成都610072）

1 双向转诊制度的概念和意义

为了进一步建立和完善我国医疗体系，满足居民医疗卫生需求，合理利用医疗资源，缓解看病难、住院难，2006年，卫生部在全国推行“双向转诊”制度。双向转诊是根据病情需要而进行的社区医疗中心与上级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。纵向转诊，即下级医疗对于超出本院诊治范围的病人或在本院确诊，治疗有困难的病人转至上级医院就医［1］；反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的病人，亦可转至下级医院继续治疗、康复。横向转诊，即综合医院可将病人转至同级专科医院治疗，专科医院亦可将出现其他症状的病人转至同级综合医院处置。同样，不同的专科医院之间也可进行上述转诊活动［2］。实行双向转诊制度可以最大限度利用我国有限的医疗卫生资源，缓解当前我国“看病难、看病贵”的现状，改善医患关系，减少患者经济负担，提高大型医院的优质资源利用率，降低区域内医院设备的盲目投资，构成医疗卫生服务三级网络体系，从而更好的为患者服务。

尽管双向转诊制度意义重大，但由于在三甲医院与区域社区卫生服务中心之间的转诊实行的时间尚短，相关的制度措施仍处于探索中，因此，在实际运用过程中还存在一些问题。

2 双向转诊制度存在的问题

2.1 病人转上容易转下难

根据我院社区医疗科的调查统计，转诊病人从基层社区医院向上级医院转诊的比例较大，占到总转诊人数的85%以上，而向基层医院和平级医院转诊的较少，此外，通过对患者进行的有关调查也显示，当患者需要转诊的时候，他们当中更愿意选择上级医院作为转出医院［3］，但病人上转有时也存在一定难度。

2.2 转诊过程中存在医疗资源浪费情况

目前转诊标准和转诊程序缺乏标准［4］，许多在基层卫生社区医院进行过的检查和治疗在上级医院还得再次检查，对基层医疗机构的检查资料没有明确的形成互认制度，对于患者来说，再次的检查，大部分是重复项目，增加了患者额外经济负担，也增加了大型医院医技术部门的工作量，造成大型医院病人预约及检查时间延长。

2.3 社区医疗机构的工作人员素质和诊治水平有待提高

社区医疗机构的工作人员普遍专业基础偏低，只能为患者提基础的医疗保健措施［5］，而不能为患者提供如心理咨询，情感沟通等方面的服务［6］，不利于社区卫生事业的长远发展；同时社区医院医疗设备落后，在诊治水平上也无法获得患者的信任［7］，加之部分社区卫生服务站未被列入医保定点机构，或者即使列入医保定点机构但是报销比例远远低于大医院，导致群众不愿去社区医院就医［8］，使政府对医疗社区的投入没有发挥应有的作用。

3 建立健全双向转诊制度的建议

3.1 合理配置卫生资源，科学规划区域内医疗服务机构分布

建立健全双向转诊制度，合理配置卫生资源，科学规划医疗服务机构分布，形成医疗服务机构的网状分布［9］：在有条件的地区，以三级医院为核心，使社区卫生服务机构围绕这些核心成网状分布［10］。这种网状分布可以使社区卫生服务覆盖面增大，同时又可以便利得到大型综合医院的卫生资源支持，对于提供高质量的双向转诊有着积极意义［11］。

3.2 提高社区居民对社区卫生服务机构的认知度、认同度、满意度

加大对社区卫生服务的宣传力度，让群众了解社区卫生服务的内容和模式，改变公众对社区卫生服务“水平较低、条件较差”的原有印象，建立起社区卫生服务“首诊制”［12］。

以政府卫生管理部门为主导，应加大对社区卫生服务机构的资金和技术支持力度，一方面改善社区卫生医院的医疗设备，另一方面组织专业技术人员针对社区医护人员进行专业知识培训，使他们尽快提高医护水平［13］；同时要探索社区卫生医护人员编制新途径，将他们纳入到政府财政预算上来，并切实加强对他们工作的监督和考核力度，通过理顺他们的人事、劳务、职称、养老保险等方面的关系使他们能够安心投入到社区卫生事业工作中去［13］，通过设立一定的优惠条件，吸引高学历人员投身社区医院医护工作之中；还要制定详细的大医院和社区医院的帮扶规划，鼓励两者之间技术人员的交流和流动，使群众在社区医院也能够享受到大医院的专家坐堂和服务质量［14］。

3.3 进一步落实有关制度，创造有利于社区卫生服务发展的政策空间

建议政府劳动和社会保障部门进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，把符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病；建议对参保人员在不同级别卫生服务机构接受基本医疗服务实行不同报销比例，促进社区卫生服务机构与上级医疗机构之间建立有效的双向转诊机制。

发挥政府宏观调控的职能，改变卫生经费的投入方向，通过合理补偿机制的建立，实现两者区域利益方面的合作。促使二、三级医院主动向下转诊。社区卫生服务机构正确地向上转诊，从而达到二者的“双赢”。

要通过控制某些疾病的总费用，限制医保比例以及合理的政府定价，适当拉开一、二、三级医疗机构的服务价格，从而引导居民在社区卫生服务站（中心）诊治一般常见病、多发病、慢性病，以及急性病症的康复。

双向转诊的资料数字化，方便统计、总结和随访。我院为社区卫生服务机构的转诊患者开辟绿色通道，并优先安排其就诊、检查、住院。普通疾病就诊由社区医疗科负责协调，急诊直接到急救中心绿色通道，为病人提供安全方便的医疗保障。省医院成立信息协同管理中心，提供预约医生服务信息平台、可视化医生资源列表的预约就诊信息；提供预约检查、检验服务信息平台，可视化检查资源及预约检查服务电子申请单。

建立三甲医院与区域社区卫生中心的信息平台。在信息平台上开放各种医疗资源（如心内科、内分泌科、消化内科、妇科、儿科、康复专业），并设置查询功能。全科医生输入病人症状后，通过搜索功能即能够迅速地获得该症状具体的上转指南，然后对照该指南以决定是否上转。专科医师输入下转病人疾病类型后，该疾病的社区跟踪处理指导意见也会清晰地呈现，极大地方便了专科医师对下转指导意见的细化［15］。

3.4 探索建立大型医院专家进入社区固定坐诊机制

三甲医院一般都位于城市的中区，人流量大、门诊量大、挂号难、病人拥挤，借助社区医疗中心的平台可以更好宣传医院、宣传专业、宣传专家。

专家走出大型医院进入社区固定坐诊可更好的将优质医疗资源下沉，缓解大型医院的门诊压力，更好的为基层百姓服好务，使他们在自己的门前都能享受大型医院的医疗服务。

机制的建立能为社区服务中心的医务人员也起到传帮带的作用，对社区中心的技术水平和影响力也有全面提升的作用；也能为双向转诊奠定了良好的基础，进一步夯实大型医院与社区医疗服务中心的紧密合作关系。

总之，双向转诊相关政策、制度的科学合理应用对于三甲综合医院与社区卫生服务，社区依托三甲综合医院的技术力量，医疗设备共享；在社区医务人员培训、继续教育，病人双向转诊、社区行政管理制定相应规则，建立目标责任。三甲医院通过专家出诊、医疗设备对社区开发，为医生培训、继续教育制定计划并实施，建立双向转诊的快捷通道等，实现对社区居民社区－ 医院－ 社区的整体化健康管理和健康维护。我们必须全面整合现有医疗资源，通过合理的医疗保险制度的设定，“双向转诊”标准规范的制定等措施，切实保障双向转诊的顺利运转。实现医院、社区和患者“三满意”。

1 黄志平.观澜街道医院与社区双向转诊的现状与对策［J］.医学理论与实践，2009，22（05）：64－66.

2 陈璞，陶红兵.医院与社区卫生服务机构双向转诊模式分析［J］.中国卫生事业管理，2009，25（03）：148－149.

3 单蕾.深圳市社区健康服务中心双向转诊现状调查［J］.吉林医学，2009，52（05）：475－476.

4 何振彬，黄俊芳，陈昕，等.以服务台为纽带构建双向转诊流程［J］.中国农村卫生事业管理，2009，29（02）：117－119.

5 李泉.医院与社区卫生机构双向转诊健康信息资源平台构建研究［D］.华中科技大学，2010，705－708.

6 李振宇.吉林省某医院集团双向转诊现状及对策研究［D］.吉林大学，2011，44－45.

7 刘立善.兰大二院托管兰州康泰医院项目专题研究［D］.兰州大学，2011，8－9.

8 李泉.医院与社区卫生机构双向转诊健康信息资源平台构建研究［D］.华中科技大学，2010，116－130.

9 杨洁敏.医院与社区双向转诊监控体系的信息化研究［D］.华中科技大学，2010，38－41.

10 关昕.西安市城市社区卫生服务机构与综合医院间双向转诊机制研究［D］.西北大学，2010，120－130.

11 杨华杰.“院办院管”与“统一管理”模式下社区卫生服务激励机制现状及策略研究［D］.广州医学院，2011，57－58.

12 霍晶.经济学视角下的我国医疗卫生资源配置研究［D］.宁波大学，2011，16－18.

13 郭足平.上海市七示范区结核病防治人力资源配置和管理现状研究［D］.复旦大学，2011，38－39.

14 李玉.天津市某三级甲等综合性医院门诊患者满意度的调查与研究［D］.天津医科大学，2011，72－73.

15 胡晓霞，黄志平.创新思路，探索规范、标准化的双向转诊指南［J］.中国农村卫生事业管理，2009，2（29）：115－117.