血压波动对脑血管病的影响及其对血压波动的管理

齐 明 张根明

(1北京中医药大学，北京，100029;2北京中医药大学东直门医院脑病研究室，北京，100700)

高血压病是我国最常见的心血管疾病，长期高血压可引起脑小动脉硬化从而导致脑血管事件的发生，而血压的异常波动则增加了事件发生的风险，因此除强调降压之外还应重视对血压波动的管理。

1 血压的波动性

血压的波动性是指一定时间内的血压变化程度，又称血压变异性，包括短时变异、长时变异和季节变异。长时变异表现为血压在24 h内的昼夜节律变化。多数高血压患者呈杓型曲线即双峰一谷变化，分别于7AM～9AM和4PM～7PM两个时段出现血压峰值，而2AM～3AM时段的血压则处于低谷状态。夜晚的收缩压和舒张压较日间下降10%以上。另有部分高血压者则呈现其他类型变异，包括非杓型(夜间血压下降＜10%)、反杓型(夜间血压升高)、极度杓型(夜间血压下降＞20%)。有研究显示，此类血压波动受交感/迷走神经调节，并与多种因子有关如内皮素、一氧化氮、血管紧张素Ⅱ等［1-3］，同时还受到睡眠-觉醒周期、日常活动等的影响。

血压晨峰是指起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值［4］。高血压患者因其周围阻力小动脉硬化，在交感神经系统激活时可使周围血管阻力迅速升高，加之清晨时段动脉压力感受器的敏感性较其他时段有所降低，故使得高血压动脉硬化患者晨峰现象更为明显［5］。

在四季寒温变化显著的区域，不同季节的气温特点影响着人体血压的变化，使血压随季节的变换呈现出一定的波动性，此现象称为血压的季节性变异。高血压患者由于其血管调节能力的下降，从而表现出更为明显的季节性血压变异。夏季炎热，出汗较多，使血容量减少而血液粘滞度增加，炎热尚可使血管扩张，导致有效循环血量相对不足而易出现血压偏低［6］;冬季寒冷，交感兴奋、儿茶酚胺分泌增多，使得小血管收缩而外周阻力增加，加之动脉硬化因素就会导致血压升高。春秋季节气温变化较大，气温低时血管收缩，气温高时血管扩张，气温的变化就会引起血压出现相应的波动而忽高忽低。

2 血压波动的危害

不同的血压波动曲线对人体的影响也不相同。杓型曲线属正常的血压昼夜节律，对人体有益;极度杓型曲线，夜间血压下降幅度较大，容易诱发缺血性脑卒中;非杓型和反杓型曲线，夜间血压不降反升，也容易诱发脑血管事件。有研究［7］证实非杓型高血压患者的脑血管病的发生率显著高于正常节律者。长期血压波动不仅使血管内皮在剪切应力、牵张力及静水压等作用下受损，而且还可以破坏血管内弹力纤维而使血管壁变硬，弹性和舒缩调节能力减弱，在血压骤升时会造成血管破裂而导致脑出血;而在舒张压较低时则可引起脑灌注不足，从而导致腔隙性脑梗死。

血压的晨峰现象是诱发脑血管病的重要原因，根据既往资料显示脑卒中容易发生在清晨和上午。一项对519例老年高血压患者的研究［8］显示，晨峰血压是脑血管事件的独立预测因素。其产生机理可能有多种，主要包括如下几个方面［5］:1)血压变异增大，损害血管内皮功能，抑制一氧化氮产生;2)引起血流和对血管切应力的变异增大，促使血管收缩，触发不稳定的粥样斑块破裂;3)激活或同时并存神经激素系统亢进。

血压季节变异的危害亦不容忽视。长期高血压导致脑动脉狭窄，在此基础上，夏季血压偏低，易致血流动力学低灌注，发生缺血性脑卒中。长期高血压可使脑小动脉形成粟粒样动脉瘤，血压骤升时易致动脉瘤破裂而发生脑出血，冬季血压偏高，更容易发生出血性脑卒中。春秋两季，寒暑交替，脑血管处于反复舒缩状态，短暂性脑缺血发作、出血性脑卒中和缺血性脑卒中均较多发。有研究表明［9］高血压患者其夏季血压全年最低、冬季收缩压全年最高，春秋季血压则无统计学意义，而以冬、夏两季心脑血管事件发生的概率最高。

3 血压波动的管理

血压波动对脑血管的损伤是长时变异与季节变异共同作用的结果。血压波动的主要影响因素有剧烈活动、情绪激动、昼夜节律、季节变化、降压药的不当使用等。因此，应针对不同影响因素而实施个体化管理。

剧烈活动、情绪激动均可导致血压短暂升高而诱发脑血管事件。因此，对存在动脉硬化证据的高血压患者要加强健康宣教。指导患者在锻炼时避免剧烈活动，适当加强户外有氧运动，以不过度劳累为宜;在情绪紧张时学会放松心情，如做深呼吸或欣赏音乐，避免接触易引起情绪激动的人或事。对于易出现交感兴奋者可予具有镇静作用的中药制剂或β受体阻滞剂。

昼夜节律是影响血压波动的主要因素。根据血压波动规律，调整给药时间、剂量，制定个体化的降压方案。血压控制的目标是实现24 h平稳降压。给予长效药物，其作用持续24 h，标志是降压谷峰比值大于50%［10］。研究证实在稳定降压、减少卒中风险方面长效钙拮抗剂优于ACEI和ARB［11］。具体来讲，杓型高血压应睡前3～4 h服药;非杓型和反杓型应睡前服用足量的降压药。对于一天内仍有个别时段血压高于正常范围，可在长效降压药的基础上联合应用短效降压药，以使血压维持在正常模式范围。

季节变化也是影响血压波动的重要因素。在行为预防方面，冬季外出时应注意添加衣物，夏季户外或高温作业时要注意防暑降温，春秋季节应避免过度劳累和情绪波动，根据气温及时更换衣物。在饮食预防方面，冬季尽量减少钠盐的摄入，夏天则可适度增加钠盐的摄入，并注意及时补充水分。在用药方面，根据不同季节血压波动的特点，及时调整药物的剂量，必要时更换药物，夏季适当减少药物用量，冬季可适当增加剂量，春秋两季要勤测血压，在正规降压的基础上可加用一些具有稳定血压作用的中成药。

近年来，因用药不当造成血压波动甚至诱发脑卒中的事件也时有发生，这也是影响血压波动的一个不容忽视的因素。部分患者在血压偏高时，未经医生指导自行服用短效降压药，短效降压药的特点是半衰期短、降压作用强，因而容易引起血压的骤升骤降，形成人为的血压波动。对此应及时发现并予以纠正，指导患者每日定时进行血压监测，了解其血压波动规律，在应用长效降压药的基础上，根据个别时段血压波动情况(血压值高于控制目标)进行干预，可提前加用适量短效药物以达到消除血压异常波动的目的。

综上所述，高血压是脑血管病的独立危险因素，脑血管病的发生除受高血压本身影响外，与血压的异常波动也密切相关，因此临床应重视对血压异常波动的管理，降低脑血管病的发病风险而使高血压患者最大程度获益。

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