冠状动脉内支架植入术治疗冠心病初步体会

石春来，李 轩，刘培良，张 明

经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA) 已被公认为是治疗冠心病(CHD) 的有效方法之一，但术中和术后易发生难以预测的急性血管闭塞致心肌梗死(MI) 或猝死等重大并发症，术后再狭窄率高。冠状动脉内支架植入术可明显减少PTCA 的并发症和术后再狭窄。本文报道20 例CHD 患者安放30个血管支架的初步体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010 年10 月—2011 年6 月在我院行PTCA 治疗植入了30 个不同种类的血管支架的CHD 患者20例，其中男18 例，女2 例； 年龄34 ～62 岁。不稳定型心绞痛12 例，劳累型心绞痛7 例，急性Ⅲ后恢复期1 例。心功能1 ～2 级12 例，3 级8 例。左室射血分数41% ～92% (平均58%) ； 冠状动脉造影显示单支病变3 例，双支病变10 例，3支病变7 例，血管狭窄程度70% ～100%。A 型病变3 例，B型病变10 例，C 型病变7 例。本组病例系PTCA 后效果不理想，血管有弹性回缩，残余狭窄＞50%，有严重内膜撕裂或发生急性血管闭塞。15 支前降支血管植入19 个支架，4 支右冠状动脉植入5 个，4 支回旋支血管植入5 个，1 支钝缘支植入1 个。根据病变特点分别选用多种血管支架，Multilink l8 个，Wiktor 4 个，GR Ⅱ3 个，beStent 2 个，Angio、Bard XT 和Enforcer 各1 个。5 例前降支血管系长段病变或多支病变植入2 ～4 个支架。

1.2 方法 术前至少1d 口服阿司匹林0.3mg，氯吡格雷300mg。冠状动脉造影和PTCA 按常规操作，经股动脉鞘注入肝素10000U，肝素用量根据手术时间酌情补给，1000U/h。选用8F 大腔导引导管和300cm 长、0.014 导引钢丝。PTCA 后即时造影，多体位投照观察效果，撤出PTCA 球囊导管。沿导引钢丝插入带支架的球囊导管送至病变部位，准确定位后，用8～12 个大气压作短时间快速加压充胀球囊，待球囊完全充胀后持续加压10 ～30s，使支架充分展开，然后排空球囊，将球囊导管稍推进1mm 再缓慢退出，行造影观察，如仍有残余狭窄行再次扩张，直到狭窄完全消失。术毕留置动脉鞘4 ～6h，每小时测定ACT 1 次，直到≤150s 时拔除动脉鞘，局部压迫止血lh 后加压包扎。重新用肝素1000U/h，静脉滴注，维持ACT 在200s 左右，用1 ～2d 后改为7500U，皮下注射，2 次/d，连用1 周。本组8 例术后改用低分子肝素钙0.4ml 皮下注射，2 次/d，连用7 ～10d。术后卧床72h，48 ～72h 后撤出顺压止血绷带。术后口服阿司匹林0.3mg，1 次/d，服用1 个月后改为0.1mg，1 次/d，长期服用。氯吡格雷100mm，1 次/d，至少用3 ～6 个月。出院后定期随复查心电图或活动平板运动试验。

2 结果

20 例患者30 个血管支架植入29 个获得成功，无严重并发症发生，术中1 个支架脱落。随访1 ～17 个月，17 例患者心绞痛完全消失，2 例术后2.5 个月发作卧位心绞痛，用低分子肝素和硫氮卓酮治疗后未再复发； 另1 例系3 支病变，前降支血管安放了3 个支架，术后仍发作心绞痛，但程度明显减轻，发作次数减少，日常活动能力改善。有3 例术后9 ～10 个月行冠状动脉造影复查，未发现安放血管支架部位狭窄，其中1 例右冠状动脉病变血管植入支架的远端血管完全闭塞，经再次PTCA 后开通。

3 讨论

80 年代以来，美国采用PTCA 治疗的患者总例数已超过冠状动脉旁路术(CABG)［1－2］。冠状动脉血管支架植入术的适应证为： (1) 在PTCA 术中发生严重内膜撕裂、血管夹层，引起急性血管闭塞或濒临闭塞； (2) PTCA 后的再狭窄； (3)冠状动脉旁路术后再狭窄。在PICA 术中发生急性血管闭塞时植入血管支架 (Bailout Stenting) 减少了冠脉旁路移植(CABG) ，MI 和死亡率。血管支架植入术已成为PTCA 的“后盾”，在很大程度上代替CABG，并明显减少了再狭窄率［3－4］。本组有16 例为PTCA 效果不满意，3 例为术中发生冠状动脉闭塞，1 例发生血管夹层。血管支架于1986 年由Sigwart 等在法国图卢兹首次应用于临床，近年制造工艺不断改进，技术取得了长足进步，已有多种用不同材料制作成不同形状的支架供临床使用。近年来血管支架对CHD 的治疗已显示很好的应用前景，使用数量有明显上升的趋势。各种血管支架均有其特点，应根据血管病变特点选用。本组应用了7 种血管支架，Multilink 支架用纤细的不锈钢丝制作，外形小，多环多处连接，可通过扭曲的血管，具有良好的柔顺性和支撑力，缺点是在一般X 线下不易看清楚。该种支架在欧洲7 个中心102 例植入111 个支架结果，再狭窄率为18%，发生Q 波和无Q 波MI 各3%，无死亡病例［5］。GRⅡ支架为改进后的第2 代Gianturco－Roubin 支架，用扁形不锈钢丝制作，增加了金属表面积，外形比第1 代减小。支架金属丝间距大，有不同长度，两端有X线下可见标志，有利于术中准确定位，支架有纵向柔韧性，球囊耐高压，适合安放于弯曲和有大分支的血管。Wiktor 支架用钽制作成正弦曲线状，柔顺性好，适合于较弯曲的血管，因不透X 线，透视下易看清楚，其不受磁场的影响，术后患者可行磁共振检查。beStent 支架用316L 不锈钢材料制作，有很好的柔顺性和支撑力，其两端有金属标志。Angio 支架成正弦曲线缠绕，支架中有一金属丝连接，术中不易散开，容易通过弯曲血管。Bard XT 支架用不锈钢丝制作成“之”字环状，每个环均有关节连接，在X 线下清晰可见，该支架使用时临时安放在球囊导管上。

血管支架植入后的重要并发症是血栓形成，一般多生在术后2 ～14d，发生率为3.5% ～8.6%。不稳定型心绞痛，支架两端血管有残余狭窄，植入多个血管支架，血管直径＜3mm，复杂的C 型病变，前降支、回旋支病变，MI 1 周内和PTCA 失败者植入血管支架后容易发生血栓。血管直径＜3mm 者主张不用血管支架。血管内超声(IVUS) 研究表明，血管支架扩张不完全，支架两端边缘血管有病变，有残余血流流入或流出阻塞，引起血小板和纤维素沉积，血栓率高达3.5% ～5.0%，其促成血栓形成的作用比不充分的抗凝治疗更重要。为此，主张在血管植入术中应用高压球囊扩张，使支架充分贴紧血管壁，血栓形成率降低至2%以下［6］。应用IVUS 指导血管支架植入术尚在讨论之中。

抗凝药物的应用对于血管支架植入后防止血栓形成具有十分重要的意义。法国多中心研究表明，在血管支架植入后用氯吡格雷、阿司匹林和低分子肝素，使血栓和出血并发症明显减少。本组病例l 例用8 个大气压，11 例用12 个大气压扩张支架，并注意了抗凝药物的应用，取得较好疗效。

1 Vlietstra RE. Advances in interventional techniques for coronary artery disease. International ［J］. J of Cardiol，1999，32： 175.

2 Detre KM，Holmes DR，Holubkov R，et al. Incidence and concequence of periprocedural occlusion： the 1985 ～1986 National Heart，Lung and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry ［J］. Circulation，1996，82： 739.

3 高润霖. 正确应用冠状动脉内支架植入术［J］. 中华心血管病杂志，1996，24 (5) ： 330.

4 吕树铮，张维东，朱小玲，等. 冠状动脉内支架应用的初步体会［J］. 中华心血管病杂志，1996，24 (5) ： 340.

5 Van der Giessen WJ，Emanuesson HU，Dawkins KD，et al. New coronary stents. six month clinical outcome and angiographic follow－up of the west study ［J］. Euro Heart J，1999，17： 411.

6 Popma JJ，Lansky AJ，Ito S，et al. Inracoronary stenting without cunmadin： one month results of rench multicenter study ［J］. Cathet Cardiovas Diagn，1999，35： 1.