心脏粘液瘤摘除术的麻醉处理

万玉文，刘柏京，罗超军

心脏肿瘤是一种少见疾病，分为原发性和继发性，原发性心脏肿瘤绝大多数为良性，以粘液瘤最为常见，占心脏良性肿瘤的40% ～50%。心脏粘液瘤的实际人群发病率为0.00017%～0.01%，心脏粘液瘤约75%原发于左心房，20%位于右心房，少数发生于右心室或者左心室［1］。病死率甚高，非手术不能治愈。由于瘤体随时可脱落或随血流堵塞瓣膜口，而发生血流动力学改变，部分患者因出现栓塞症状而来院就诊，心脏粘液瘤手术麻醉的危险性很大。我院2007年5月—2012年5月经手术治疗心腔内粘液瘤15例，现将麻醉处理总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组粘液瘤患者15例，其中男3例，女12例;年龄11～53岁;体质量21～64kg。术前NYHA心功能分级:Ⅱ级11例，Ⅲ级4例;心胸比0.49～0.68。术前经二维超声心动图确诊为心脏粘液瘤位于左心房14例，术前诊断为左室横纹肌瘤1例，术中病理回报为粘液瘤。同时合并左房室瓣狭窄6例，左房室瓣关闭不全5例，术前有晕厥史5例，瘤体脱落引起脑栓塞造成失语、偏瘫者2例。

1.2 麻醉方法 采用气管内插管，静吸复合全麻，术前30min肌肉注射杜冷丁50mg和东莨菪碱0.3mg。入室后常规监测心电图 (ECG)及动脉氧饱和度 (SpO2)，局麻下桡动脉穿刺，持续监测有创动脉压 (IBP)并开放外周静脉。麻醉诱导咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼0.01mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，3min后插入气管导管，接麻醉机控制呼吸，右颈内静脉穿刺置入7.5F双腔静脉导管，术中全程监测ECG、SpO2、IBP、中心静脉压、鼻咽温、呼气末二氧化碳分压 (PETCO2)、血气、电解质、尿量等。手术过程中分次给予芬太尼镇痛，间断给与维库溴铵维持肌肉松弛，并根据需要间断吸入0.5～2.0VOL%浓度异氟醚来维持麻醉深度，手术开始前输平衡液5～15ml/kg。

1.3 体外循环 体外循环应用德国Stockersc型人工心肺机，西京膜式氧合器，在浅低温 (肛温30～32℃)中高流量 (60～100ml/kg)灌注下完成手术。转流中维持HCT 20%～28%，全程dideco氧饱度监测仪监测静脉氧饱和度，防止转流中缺氧。心脏停跳后于沿右房切口切开房间隔，连同部分心肌完整切除肿块，摘除后用0.9%氯化钠溶液反复冲洗左室及左房腔，直至完全洗净。心脏复跳后继续复温至鼻咽温37℃、肛温36℃，为避免术后并发低排综合征，在主动脉开放前静脉泵注硝普钠0.5～5.0μg·kg-1·min-1，以利于复温平衡防止血管收缩，改善微循环，减少左心后负荷，降低心肌耗氧，增加心排血量，根据患者术前心功能和转流时间酌情使用多巴胺3 ～8μg·kg-1·min-1支持心功能，鱼精蛋白∶肝素为 1.5∶1 中和。体外循环术中常规应用微栓过滤器，阻断升主动脉时间15～60min。

1.4 手术方法 采用胸部正中切口，纵行切开心包，肝素化(3mg/kg)，常规建立体外循环，血流降温，鼻咽温28～30℃，冰水心脏局部降温。采用冷晶体停搏液保护心肌，心脏停跳后左房粘液瘤采用经右心房和房间隔切口，左室肿瘤系通过左房室瓣口切除，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗心腔、吸净，缝合房间隔及右心房壁，充分心腔排气，开放升主动脉，心脏复跳后并行循环。待生命体征稳定后停体外循环，术后进入重症监护室治疗。

2 结果

本组15例患者麻醉平稳，手术顺利。体外循环时间45～90min，阻断时间15～60min，开放主动脉后心脏自动复跳11例，电击除颤4例。根据术前心功能开放主动脉前8例患者泵静注多巴胺3～8μg·kg-1·min-1支持心功能，6例患者泵注硝普钠改善后负荷。术后呼吸机支持时间 (6.5±3.8)h，总住院时间14～28d。心脏复跳后出现房室传导阻滞3例，经多次静脉滴注山莨菪碱3～10mg后好转，无围术期及手术死亡，无体、肺循环栓塞，术后均痊愈出院。

3 讨论

心脏粘液瘤是发源于结缔组织的一种肿瘤。超声心动图是诊断心脏肿瘤最常用、简单、安全的方法。诊断准确率达97%。心脏粘液瘤缺乏典型的症状，随着肿瘤的增大，一旦出现症状则患者多有急性病情加重。本组患者中年龄最小11岁，因有晕厥病史在我院体检时发现;2例因脑栓塞引起偏瘫，2年后才检查出心脏粘液瘤;4例患者心功能Ⅲ级。心脏粘液瘤一经发现，立即争取手术治疗［2］，以挽救患者的生命，延误手术则预后很差。遇到有合并症的患者要具体分析，因合并感染性心内膜炎引起的发热、心力衰竭，手术应推迟，因粘液瘤引起的高热等全身症状应立即手术。对于左心粘液瘤的手术时机应该积极把握，粘液瘤手术的麻醉应遵循心血管手术的基本麻醉原则且有其特殊性。

3.1 肿瘤的位置和伴随的临床症状决定总体的麻醉方案，因此术前麻醉医生必须清楚是哪个部位的肿瘤［3］，患者术前的低血压、栓塞和晕厥病史对指导麻醉有重要意义，能够帮助麻醉医生确定麻醉方案。防止粘液瘤因体位改变而嵌入房室通道引起血流动力学剧烈改变［4］，左房粘液瘤可随体位改动时堵塞房室孔道可导致急性肺水肿、昏厥，甚至猝死。心脏粘液瘤可出血、变性、坏死引起全身反应，主要表现为消瘦、乏力、发热、食欲不振、关节酸痛、贫血、红细胞沉降率增快及血红蛋白降低等，要正确评估患者对麻醉的耐受力。

3.2 心脏肿瘤对血流动力学的影响与肿瘤的生长部位和大小有关。左心粘液瘤主要有血流障碍及栓塞症状，左室粘液瘤侵犯心肌可引起心力衰竭或传到系统障碍导致心律失常。本组病例中14例左房粘液瘤的蒂均附着于房间隔卵圆窝处，在临床上有左房室瓣狭窄或关闭不全的症状与体征;1例为左室粘液瘤，该肿瘤的蒂位于室间隔左室面，术前患者有1度房室传导阻滞，超声下显示肿瘤随心脏收缩向左室流出道流动。有报道左室粘液瘤可表现为主动脉瓣下狭窄，有时亦可造成左房室瓣关闭不全或者狭窄临床表现。因此，麻醉中对本例适当滴注增加前负荷可以缓解患者的症状［5］，使麻醉诱导更安全。麻醉诱导时要力求平稳避免呛咳，密切观察患者，防止因肿瘤阻塞瓣膜口导致严重低血压甚至心跳骤停。故应先给镇静、催眠药物，使患者意识消失，然后给与肌松药，待肌松药起效后再给予镇痛药。左房粘液瘤患者采用头低脚高位或向右侧转动体位，使瘤体离开左房室瓣口，在中心静脉穿刺和改变体位时应注意患者循环功能的变化，以防止意外。

3.3 麻醉维持阶段应保证血流动力学的稳定，体外循环中要注意加强心肌保护。本组病例均在复跳后静脉滴注多巴胺和硝普钠用以增加心排血量，减少左心后负荷，减少心肌氧耗量。心功能Ⅲ级患者术中放置左房测压管，监测左房压用于指导输血、输液。

3.4 心脏粘液瘤通常为息肉样、呈灰白色，有时微黄，内有出血时，可呈红色。有时呈分叶状，有时呈粗大的绒毛状、胶胨样、质软，包膜薄，受血液冲击极易脱落成栓子，在体外循环装置的动脉端应安放微栓过滤装置。术中最重要的是要预防瘤体破碎，因此要求外科医生操作轻柔，避免用力过猛或盲目分离。切除肿瘤后要认真检查肿瘤的完整性，反复冲洗心腔［6］。左室粘液瘤者可由于瘤体脱落造成体循环的栓塞，如脑血管栓塞［7］、肠系膜血管栓塞及四肢动脉栓塞等，左室粘液瘤可选用左房和左室切口或左室和主动脉一切口。心脏上做两个切口，一边冲洗，一边吸引，对保证彻底冲净脱落于心腔内的肿瘤有益，本组患者术后无一例栓塞症状的发生。文献报道，由于粘液瘤患者自身免疫反应，导致常有血浆抗凝血酶Ⅲ含量和活性降低，引起肝素抗凝效能的下降，造成有肝素耐药倾向［8］，而本组病理并未发现肝素用量的增加。

术中应该注意保护传导系统，但有的粘液瘤粘连于传导束，手术时也要彻底切除，根据需要在术中安置起搏器，应用食管超声检测瓣膜功能，避免肿瘤残余。心脏粘液瘤复发率2%～7%，复发与手术切除不彻底、术中瘤组织种植、残留有关。

1 朱晓东，张宝仁.心脏外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:950-1201.

2 Keeling IM，Oberwalder P，Anelli-Monti M，et al.Cardiacmyxomas:24 years of experience in 49 patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22(6):971.

3 薛张刚.心血管麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:143-145.

4 韦华，邓劲松，张日英，等.心脏粘液瘤摘除术的麻醉处理探讨［J］.中华全科医学，2009，7(2):140-141.

5 晏馥霞，李立环.小儿心脏麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社2008:461-465.

6 李宗虓，路万里，靖文斌，等.心脏黏液瘤的外科治疗体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(8):1126.

7 贺国华，胡新平，邹辣.以脑梗死为首发症状的左房黏液瘤一例［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(11):1908.

8 卿思明.心血管手术麻醉学［M］.北京:人民军医出版社，2006:270-273.