白内障超声乳化人工晶体植入术联合巩膜隧道内小梁切除术治疗合并白内障的急性闭角型青光眼疗效观察

郑峤

闭角型青光眼是以房角关闭为基础引起眼压升高的青光眼，发病率约占所有青光眼的60% ～80%，好发于中老年人，晶状体因素在原发性闭角型青光眼发病过程中起重要作用。随年龄增长，晶状体混浊后厚度增加，与虹膜贴附较紧，形成瞳孔阻滞，前房变浅，虹膜晶状体隔前凸，导致房角阻滞，是闭角型青光眼急性发作最常见原因，因此，临床上常见急性闭角型青光眼与年龄相关性白内障两病并存。我院2010年6月至2012年5月对80例80只眼急性闭角型青光眼合并老年性白内障患者施行白内障超生乳化人工晶体植入术联合巩膜隧道切口内小梁切除术，获得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2012年5月共治疗闭角型青光眼合并老年性白内障80例80只眼，其中男34例，女46例;年龄65～80岁，平均年龄73岁。就诊时青光眼均处于急性发作期，病程1～3 d，患者有头痛、眼胀、恶心、呕吐等症状。所有患者检查见球结膜混合充血水肿，角膜水肿，中央前房浅，周边前房极窄甚至消失，虹膜膨隆，瞳孔中度散大固定呈竖椭圆形，视力从光感～0.4不等，眼压43.38～61.75 mm Hg，平均(54±4)mm Hg，所有患者均伴有不同程度的白内障，晶状体皮质混浊，晶状体核硬度LOCSⅡ分级：Ⅱ级核30眼，Ⅲ级核41眼，Ⅳ级核9眼。

1.2 术前准备 术前尽量将眼压控制在30 mm Hg，首先采用药物控制眼压，包括缩瞳剂、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂联合用药，必要时行前房穿刺。其中眼压控制在正常范围(10～21 mm Hg)的61眼，21～30 mm Hg 19眼，球结膜充血水肿均减轻，角膜透明，所有患者均在眼压控制并稳定3 d后行手术治疗，术前3 d停缩瞳剂，预防术后葡萄膜反应。术前3 d滴左氧氟沙星眼药水，6次/d。术前1 h复方托吡酰胺滴眼液散瞳，每10分钟1次，共6次，充分散大瞳孔，双氯芬酸钠滴眼液点术眼，每15分钟1次，共4次，有防止术中瞳孔缩小、减轻术后炎症反应的作用。术前全身及眼部检查，如裂隙灯、眼底镜、眼压计、眼部AB超等检查，排除虹膜新生血管，视网膜脱离、眼内肿瘤等，测量眼轴长度，角膜曲率，按SRK-Ⅱ公式计算出人工晶体度数，所植入人工晶体均为后房型硬质人工晶体。

1.3 手术方法 麻醉方式均采用0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉，每5分钟1次，共3次，于11∶00至1∶00做以穹窿部为基底的结膜瓣，于角膜缘后2.5 mm做平行于角巩膜缘的巩膜切口，长6.5 mm，深度为1/2巩膜厚度，向前剥离至透明角膜内1 mm，9∶00处角膜缘稍内透明角膜处做1.5 mm长辅助切口，前房注入粘弹剂，虹膜后粘连者，以粘弹剂推压虹膜钝性分离后粘连并撑大瞳孔，使瞳孔直径达5 mm以上，连续环形撕囊，直径约5～6 mm，用3.2 mm角膜刀于上方切口已剥离至透明角膜内1 mm处穿刺如前房，充分水分离晶体核与皮质，双手法原位囊袋内碎核乳化吸除晶状体核，I/A注吸皮质，粘弹剂填充前方及后囊，扩大切口至6 mm，抛光后囊，于巩膜隧道内小梁位做垂直于角膜缘的条形小梁组织，约1×2.5 mm2，相应处做虹膜根切，切除范围略大于小梁切除范围。隧道切口以10-0尼龙线间断缝合，抽吸粘弹剂，辅助切口注水观察滤过量适中后，视密闭情况缝合结膜瓣2～3针，常规2%利多卡因0.2 ml庆大霉素2万单位地塞米松2.5 mg，结膜下注射，包扎术眼。手术时间为10～15 min。

1.4 术后处理 全身静点抗生素和激素，3 d后改为口服强的松，1次/d，30 mg/次，视眼部炎症情况逐渐减量，术后第1天开始妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液交替点眼，每天各4次，根据炎症情况逐渐减量，持续1个月，复方托吡卡胺滴眼液每日短暂活动瞳孔，防止后粘连，直到炎症反应消退，术后前房形成后，及早给予眼球按摩。

1.5 术后随访 所有患者术后随访12～18个月，观察术后并发症，术后视力、眼压、前房、及滤过泡情况

2 结果

2.1 并发症 术中均无前房出血，后囊破裂，玻璃体脱出等并发症。术后并发症：所有患者术后均有不同程度的角膜内皮水肿，轻度的虹膜炎性反应，房闪(+～+++)，经常规治疗后3～5 d水肿消退，前房反应消失。5只眼术后发生浅前房和低眼压，经散瞳和滤口处加压包扎后恢复，术后第1天眼压一过性升高一眼，分析为粘弹剂残留所致，表麻下以无菌针头经角膜辅助切口穿刺放出适量房水，同时可以起到冲出残留粘弹剂的作用，眼压随即降为正常，后未再升高。

2.2 视力 术后3个月术眼裸眼视力低于0.1者6眼，0.2～0.4者18眼，0.5～1.0者56眼，低于0.4者检查发现眼底有不同程度的视神经萎缩和黄斑变性等眼底病变。

2.3 眼压 眼压由术前(43.38～61.75)mm Hg，平均(54±4)mm Hg，降至术后(10.24 ～18.86)mm Hg，平均(15 ±3)mm Hg，术后随访18个月，眼压均在正常范围，无须加用抗青光眼药物。

2.4 前房深度 术后中央前方为(3.50±0.25)mm，较术前(1.26±0.32)mm明显加深，所有周边前房深度均达于1/2 CT。

2.5 滤过泡 55只眼为扁平弥散状滤过泡，17只眼为微小囊样滤过泡，8只眼无明显滤过泡，按摩眼球后可见滤过泡出现，表明有滤过功能存在。

3 讨论

眼球结构异常是导致闭角型青光眼关键原因［1］。针对闭角型青光眼合并白内障，手术仍是首选治疗方法。手术目的为解除瞳孔阻滞，建立房水外引流通道，重建眼内房水平衡，增进视力。目前我院采用的手术方式是：(1)药物控制眼压后单纯摘除白内障，但对于因高眼压引起小梁结构破坏和功能降低病例，术后仍有可能眼压控制不好，可能需再次行抗青光眼手术。(2)单纯行抗青光眼手术，待白内障发展成熟后再行白内障手术，而抗青光眼手术对眼内扰动往往加速白内障的发展，且易引起浅前房、虹膜后粘连等并发症，日后手术还需改变切口位置，增加手术难度，有可能引起前期手术滤过泡的破坏，导致滤过手术失败。(3)白内障超生乳化人工晶体植入术联合巩膜隧道内小梁切除术，我们体会其有如下优点：①患者多为中老年患者，多合并有心脑血管等疾病，手术耐受力差，该手术在表麻下即可完成，手术时间短、痛苦小、组织损伤轻、术后恢复快，对患者来说更安全，易为广大患者所接受。②术中切口小，不用电凝或烧灼止血，损伤小，术后并发症少，尤其角膜散光少，术后视力恢复好。③白内障摘除人工晶体植入术摘除了较厚的晶状体，植入了较薄的人工晶体，解除了瞳孔阻滞，加深了前房，缓解了晶状体对房角和小梁网的拥堵［2］，使房角重新开放，从而创造了降低眼压的机会，同时提高了视力。④人工晶体植入囊袋内，可增加葡萄膜巩膜房水排出［3］，联合结膜下引流通道，有利于术后患者眼压稳定下降，该手术滤过内口仅1 mm宽，所以术后浅前房发生率低，术后前房内炎性反应轻。⑤一次手术既有效降低了眼压，又提高了有用视力，减轻了患者身心痛苦和经济负担，同时节约了成本。为了确保手术成功率，我们的体会是：(1)术前尽量将眼压控制在30 mm Hg以下，高眼压下手术术中出血多，术后炎症反应重，易致滤过泡阻塞。(2)术前3 d停用缩瞳剂，因其会加重术后炎症反应和虹膜后粘连形成，甚至是滤口关闭。(3)高眼压下多有角膜内皮损伤，术中应充分使用粘弹剂保护角膜内皮，减少器械进入眼内次数，超声乳化过程应在远离角膜的囊袋内完成，尽量选择低能量高负压。(4)术者应具备高超的超乳手术技巧，动作轻柔，避免造成后囊破裂和玻璃体脱出。(5)小梁切除范围应足够大，且虹膜根切的范围应略大于小梁切除范围，保证滤过更顺畅。(6)术后常规应用激素、托品酰胺活动瞳孔，减轻炎症反应。(7)前房形成后及早做眼球按摩，防止滤口处粘连，使滤泡弥散。(8)术毕充分吸除眼内粘弹剂和残留皮质，防止术后眼压增高。

本组80只眼术后视力均较术前提高，视力0.5以上者56眼，占70%，在不使用降眼压药物条件下，眼压均控制在正常范围内，(15±3)mm Hg，中央前房较术前明显加深，平均(3.50±0.25)mm，房角开放，滤过功能稳定，功能性滤过泡占90%。所用患者体会：手术快、痛苦小、术后无特殊不适、视力提高、对手术效果满意。实践证明白内障超声乳化人工晶体植入术联合隧道内小梁切除术是一种安全、快捷、经济、有效的治疗手段，值得推广。

1 杨延芳.超生乳化人工晶体联合NPTS治疗闭角型青光眼合并白内障(附32 例报告).山东医药，2005，35：45-46.

2 邝国平，刘科峰，冯少颖，等.超声乳化治疗早期闭角型青光眼是否联合周边虹膜切除术的研究.国际眼科杂志，2010，10：800-867.

3 首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心.白内障摘除治疗闭角型青光眼的适应症及价值.眼科，2005，14：73-74.