护理操作行为及其程序化管理研究进展1）

舒德翠，向清平

为了使护理技术操作管理模式适应现代医学模式的发展，使之更具有指导性、普遍性及可参照性，成为规范护理技术操作行为及评价护理技术操作质量的重要参考依据，国内护理同行吸收国外先进管理方法和管理思路对护理技术操作管理模式进行研究。现将研究进展综述如下。

1 国外先进护理实践管理模式的引入

护理技术实践管理内容主要包括对护理技术实践内容、方法及护理质量评价标准的管理。美国护理技术实践管理体系比较完善，为我国所借鉴。美国临床护理标准主要涉及护理道德准则、护理实践标准以及以循证为基础的临床护理指南［1］。为学习美国静脉输液护理学会（INS）以护理实践标准为框架制定出版的《输液治疗护理实践标准》，中华护理学会静脉输液治疗护理委员会翻译了美国2000版“输液治疗护理实践标准”，2006版“输液治疗护理实践标准”，对我国输液治疗护理实践起到了很好的指导作用，对培养我国专业化输液治疗护士，促进我国输液治疗护理标准化、规范化起到积极作用。

美国护理程序发展经历了6阶段，每个时期的发展都有特定的时代背景和社会需要。护理程序是分步骤而持续的循环过程，包括6个步骤，即评估、诊断、预期目标、计划、实施、评价6个步骤相互关联。1994年袁剑云博士来到中国，提出了符合我国国情的“系统化整体护理”工作模式，开启了我国护理事业伟大改革的开端。以病人为中心背景下的生物－心理－社会系统化整体护理模式逐步在我国具体应用［2］。系统化整体护理的开展对我国护理的发展改革具有卓越的成效，促进了我国护理技术操作管理的发展，使我国护理技术操作管理水平得到提高。

Muihall［3］将“实证为基础的护理（EBN）”定义为：EBN 是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程。“实证为基础的护理”从90年代初开始在护理领域推广。为我国以“循证护理”为基础开展护理技术操作管理提供了理论依据［4］。

2 护理程序在护理技术操作管理中应用

美国护理学会认可的护理程序一直被视为我国卫生机构护理工作的基本方法。以护理程序为基础框架规范护理技术操作程序，按照护理程序把护理技术操作分为评估（包括核对、病人评估、环境评估、用物评估）、计划（包括预期目标、准备）、实施、评价（包括病人反应、护士操作正确、熟练等）［4］。为增强相关理论知识的应用，戴新娟等［5］把护理技术操作程序分为评估、准备、操作步骤、评价、理论提问5个部分。林健等［6］将整个操作程序分为准备、操作、作风养成（护士整体素质评价）3个阶段，使护理技术操作程序更加明确、清晰且具有实用性。向清平等［7］根据护理技术操作项目之间存在的特殊性和关键环节的不同把护理技术操作程序归类为准备性操作、管理性操作、执行性操作、自主决定性、协作性操作5类。制定了以“确认执行医嘱—评估—指导—操作前准备—实施过程—操作后的处理—评价”7个环节的顺势操作模式，其中评估、指导、评价贯穿于操作的始终。

3 护理技术操作管理范围不断扩大

随着国外先进管理技术、方法的引入和我国社会和医学模式的转变，护理技术操作管理思路和方法也在发生变化，护理技术操作管理在原有功能状态的专业化管理基础上增加了现代元素，管理范围不断扩大。

3.1 加强人性化管理

3.1.1 护理技术操作管理贯彻以“病人为中心”的理念 护理技术操作注重护患沟通，对于护理技术操作，不但要关注操作流程和质量标准，更要关注接受操作的“人”的身心整体情况［8］。把对病人的关怀贯穿于操作的始终，做到对病人操作前要解释，操作中要说明，操作后要交代［9］。在操作过程中询问病人需要，耐心解答病人的疑问，评估病人的舒适度，解释操作的目的、过程、操作中对人体的影响，了解病人自愿接受及理解的程度，并随时调整下一步操作的力度和速度；操作后询问病人对操作的满意程度或看法［10］。让病人在接受护理技术操作中感受到护理人员的关爱和体贴［11］。

3.1.2 对医务人员的保护 对医务人员的保护成为评价操作质量的重要部分，操作中根据具体情况对医务人员进行保护并体现于操作的整个过程［7］。用物准备环节中，要求实施先进、规范的用物准备，以先进的一次性物品代替传统的护理用具，选择安全的护理产品、个人防护设备，如手套、眼镜等，采用先进的预防针刺伤护理用具［12］。操作前后操作者必须戴一次性口罩和帽子，特殊情况戴双层手套，配制防护设施等［7］，操作后废弃物的处理，为了勿刺伤操作者，要求用过的针头和锐器及时丢弃在规定专用的容器中，并规范操作过程中操作者发生刺伤等意外暴露后的处理原则和方法［13］。

3.2 依法管理，维护病人合法权利 操作中遵守道德规范、法律规范、专业规范是操作者应尽的义务和责任，法律成为护理技术操作行为的底线，护理技术规范不能违背法律、法规、规章以及护理的基本原则［7］。操作中病人的合法权利得到保护，尊重病人的知情同意权，严格履行护理技术操作告知程序，指导护士规范而有效地进行操作并实施告知义务［14］。对于直接涉及病人安全的操作如无菌、隔离、注射和输液等技术，操作的规范化、标准化则放在相对重要地位［11］。为了保护病人的生命健康权，护士操作执行3次查对，并推广呼唤应答法（即让病人说出自己的名字）［15］。为了保护病人对医疗活动的监督权，病人参与对操作质量的评价，对操作是否达到预期目标进行评价，通过观察、询问病人感受等判断［11］。吴雅文等［8］认为护理技术操作的效果不是来自护士长或考核者的评价。应该是病人的感受和评价，是病人的舒适度和满意度。

3.3 开展以“实证为基础”护理的实践 以“实证为基础”护理实践已用于临床教学、选择操作用物、改进操作方法、制定操作质量评价标准等方面。伍东红等［16］将循证护理科学的探讨方法和分析观念引入护理实践教学中，解决教材更新速度落后于临床发展的问题。卢惠娟等［17，18］应用循证护理改进伤口清洗的溶液、压力和方法的选择等应用循证护理，对女性留置导尿管固定方法进行改进。向清平等［7］在护理技术操作质量评价标准中应用循证护理评价其操作步骤和方法，将护理技术操作问题与循证护理有机结合。

3.4 将护理文书纳入操作管理范围 操作中的文书，是对操作过程中执行情况、病人病情变化进行客观记录。田玉凤［19］在护理技术操作流程和要点中将护理记录作为重要内容。向清平等［7］对操作中护理文书按病历文书和非病历文书进行管理，按要求填写，护理文书书写贯穿于整个操作过程，包括执行医嘱、转抄医嘱、操作中病情变化、抢救情况等记录。

4 护理技术操作标准的建立

目前，我国护理技术操作标准主要是护理技术操作常规。1982年出版的《医疗护理技术操作常规》［20］是我国第一部使用较广、较权威的临床护理技术操作标准，确定了一般护理技术操作常规。借鉴这一常规，2005年6月卫生部编写全国统一的技术操作规范《临床技术操作规范》［21］，确定操作目的、用物准备、操作方法及程序、注意事项为护理技术操作考评标准的构成要素，但因其仍按照病因、病理生理、护理措施这一功能形态进行编制，没有很好地体现现代护理理念，具有明显的局限性。2011年由中华人民共和国卫生部与中国人民解放军总后勤部卫生部共同组织编写《临床护理实践指南（2011版）》［22］，对目前医院临床护理工作中常用的近200项护理基础技术、专科护理技术逐一从评估与观察要点、操作要点、指导要点、注意事项4个方面进行了规范。为了保证护理技术操作安全，向清平等［7］对护理技术操作实施环节管理，将执行医嘱环节、评估、指导、操作前准备、实施过程、操作后的处理、评价7个环节确定为一级质量评价指标，在一级指标项下有30个二级质量评价指标，规定了各环节的质量要求。在量化评分上根据项目重要性确定各指标权重分值，按操作行为是否合法性、合理性、最优性3层确定评分系数，操作考核的量化成绩为“实际得分＝权重分值×评分系数”，相对统一了操作质量评价标准。

5 展望

5.1 科学应用护理程序指导实践 护理程序每个时期的发展都有特定的时代背景和社会需要。由于我国的历史背景和社会文化与美国不同，运用护理程序存在诸多的障碍，多数护士都赞成运用护理程序；但由于缺乏相关理论知识，在工作中不能很好地运用护理程序。如何做到护理程序在我国升级并发展，应克服观点上的片面和在内容上的局限，避免机械地应用护理程序，流于形式，应根据实际适时适度变通，科学应用护理程序指导实践。

5.2 护理技术操作考评标准应是多学科的知识综合体 护理技术操作考评标准是衡量实施护理技术操作质量的一种公正、公平的统一规定，作为共同遵守的准则和依据［23］。护理技术操作考评标准应同时具备护理和标准概念的范畴，即必须具备以下特点：其一，符合标准的特征，即统一和简化［24］；其二，应具备护理专业的特色；其三，因护理服务的对象为人，决定了护理标准的特殊性，应在护理标准的范围内灵活运用，而不是照搬［25］。护理技术操作管理内容涉及自然科学、社会科学、人文科学方面的知识，受多方面的制约，所以规范护理技术操作考评标准必须符合国家法律、法规和职业道德、专业表现以及现代护理的要求。坚持法律优先原则、程序优先原则、护理的专业责任和专业自治相结合的原则，使我国的护理技术管理标准能够很好地指导和规范临床护理实践。

目前，我国的护理技术操作管理主要体现在操作步骤和方法上，未形成一个完整的体系，在其标准下形成的行为规范不能完全体现国家的行为规范和不能完全满足病人的要求，将成为制约我国护理技术操作管理水平的发展。可见，建立现代化护理技术操作管理模式，将多学科知识在护理技术操作管理中进行有效整合，使护理技术操作管理模式与社会和医学发展模式相统一，是护理技术操作技术管理者面临的新课题。

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