2009-2011年病历档案首页填写质量分析

邓冬云

广东省惠州市中心人民医院病案统计室,广东惠州516008

病历档案首页是一份没有页码的病案目录,是病案信息核心部分,也是医院信息管理的源头,其质量好坏直接关系到各科室工作指标和医院各项医疗信息统计数据和准确率,并给患者报销、办理慢性病等带来不必要的麻烦,甚至引发医疗纠纷,因此认真填好病历档案首页,提高其质量十分必要和应予重视.该文通过对该院2009-2011年出院病历档案首页进行终末质检,对质控中发现的质量问题进行分析并采取整改措施,旨在提高医务人员对病历档案首页书写质量的责任意识,充分认识其质量的重要性,防范医疗纠纷.报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于该院病案统计室2009-2011年3年全院出院病历档案数分别为42 576份、40 607份、46 091份.

1.2 检查方法

根据[2011]84号《住院病案首页部分项目填写说明》及《住院病案首页项目修订说明》、《病历档案书写基本规范》和《广东省病历档案书写与管理规范》要求和作为检查标准,对2009-2011年归档病历档案首页进行专项检查.

2 结果

2009-2011年终末质检病历档案首页质量缺陷主要涵盖了患者基本信息和医疗信息,见表1.

3 讨论

3.1 缺陷项目表现

患者基本信息:主要体现在首页中患者出生地、电话、邮政编码、身份证号等漏填或用"不详"代替,工作单位及地址、户口地址等填写缺陷.医疗信息:主要表现在首页科主任各级医师漏签名问题较严重,另外损伤、中毒的外部原因、病理诊断常填写不规范和手术级别、病理号等漏填,手术及操作填写错误;出院诊断中疾病名称填写不规范:如任意简化疾病名称、使用不规范的英文缩写诊断;出院主要诊断选择不当,实际工作中,我们发现部分临床医生对主要诊断的概念、选择原则了解不够透彻,特别是对疾病和有关健康问题的国际统计分类了解太少,从而导致在主要诊断的选择、填写方面出现各种各样的错误出院情况填写不规范;出院情况填写不规范,主要是部分临床医生对出院情况的"其它"一栏概念不清;门诊与出院诊断符合情况、临床与病理诊断符合情况随意填,没有如实准确地填写,导致报表项目有误;另外还有一些漏项,如院内感染、血型、药物过敏史、输血反应、输血项目、护理情况等项目未填写.

表1 2009-2011年终末质控病历档案首页质量缺陷统计[n(%)]

3.2 原因分析

主要原因是医护人员对病历档案首页填写质量重视不够,责任心不强,只注重医疗操作,认为只要技术过硬了,首页填写质量好坏无关要紧,甚至不当一回事,只是为了随便应付上级和监控部门的检查.

医护人员临床工作量大,上级医师因工作繁忙只签名而没有仔细阅读、修改住院医师及进修实习生书写的病案,造成病案首页主要诊断选择及填写错误.

科室领导对病历档案首页填写质量不重视,把工作重点放在医疗及日常管理上,忽视了病历档案首页质量是病案信息的核心部分,是医院信息管理的源头,未能高度认识病历档案首页质量好坏是直接关系到医院统计、医院管理和医疗信息统计数据的准确率.

医务人员法律意识薄弱,缺乏病历档案证据意识,没有认识到可能某一天某一份病历档案会被法院封存,或因患者及家属有意见,发生医疗纠纷时被封存,送到医疗行政鉴定会上由专家审查、推敲,任何一点疏漏、差错都会使自己处于被动的危险中.

3.3 整改措施

医院领导重视,健全各项规章制度.院领导应重视病历档案书写及管理,健全病历档案、医疗质量监控体系,健全各项规章制度,充分认识病历档案及首页书写和填写质量重要性,严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度执行,完成各种医疗文件的书写.

提高医护人员对病历档案首页质量填写完整性、准确性的意识,并加强医务人员规范化培训,内容包括:病案规范化的书写、ICD-10及ICD-9-CM3知识、职业道德和《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关医疗法规和《新版病案首页填写说明》等知识培训学习.

加强医务人员法制教育,规范病历档案及首页的书写,提高法律意识和病历档案证据意识.落实实名制办理住院手续.

认真学习和贯彻《住院病历档案质量评分标准》并制定考核标准,强化质量控制,提高病历档案首页的质控分值,加强终末病历档案及首页的质检工作,对存在问题的病历档案及首页及时通知科室责任人进行返修、整改.

综上所述,通过提高医务人员对病历档案首页质量填写的责任意识,对质控中发现问题进行认真分析并采取一系列整改措施,使该院病历档案首页质量得到逐年提高,为患者办理基本医疗保险、新农合的病案复印,还有医院评审、重点学科建设、临床路径的管理、手术分级管理、医疗付款等提供重要原始数据和资料,使病历档案首页的填写更加规范,准确,更好地提供病案信息,从而提升医院管理水平.

[1]艾秋云,孙磊.学习医疗事故处理条例防范医患纠纷[J].工企医刊,2008,21(1):59-60.

[2]李少玲.病历档案的质量控制[J].黑龙江史志,2009,15(7):51.

[3]曾小军.2007-2009年病历档案质量分析[J].中国医药导报,2011,8(5):124-125.

[4]池州市.病案首页书写质量存在的问题及建议[J].中国病案,2007,8(7):18-157.