洛赛克片与洛赛克针对危重症病人预防应激性溃疡的效果观察

覃 纲 韦柳青 李嘉燕 姜福富 符兆胤 罗柳青

广西民族医院ICU,广西南宁530001

应激性溃疡(stressulcer,SU)是危重症患者的常见并发症和死亡原因之一,它是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下出现的急性胃黏膜糜烂、溃疡和以出血性胃炎为表现的疾病[1]。该研究于2011年6月—2012年11月期间通过对比研究不同剂型同一制酸剂预防SU的疗效,旨在探讨合理预防SU的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

现选取该院危重症病人163例。随机分成A、B两组，A组82例，男 50例，女 32例，年龄(45.7±26.6)岁；B 组 81例，男 56 例，女25例，年龄(44.3±27.3)岁。A、B组重型颅脑外伤分别为 6例和4例；脑出血9例和11例；多发性脑梗死15例和14例；心肺脑复苏各16例；急、慢性呼吸衰竭并ARDS 10例和9例；全身多处复合伤并休克5例和6例；感染性休克并多脏器功能不全11例和13例；急性中毒3例和4例；低位肠瘘3例和2例；尿毒症合并感染4例和2例。

1.2方法

两组入科后都对原发病进行ICU规范化治疗。放置胃管。入院第1天即开始应用质子泵抑制剂 （阿斯利康公司生产）：A组给予管饲洛赛克片 10 mg×2片（12.5元/片）,1次/12 h；B 组给予洛赛克针40 mg（137元／支）静脉注射，1次/12 h。所有病人常规留置胃管,用药后每隔4 h抽吸胃液观察，观察胃液中有无出血出现。若有出血或有咖啡色样液体出现且潜血试验阳性则为SU。每12 h作胃液pH值测定，连续观察测定7 d。

1.3 SU诊断标准

胃液潜血试验连续3次阳性(+—+++)即诊断为SU[2]。若胃液潜血(+++)或胃管内抽出血性胃液或胃液呈棕色 ，则可诊断为上消化道出血。

1.4 观察指标

胃液pH值,SU发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS12软件进行统计学数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行 t检验，计数资料用 χ2检验。

2 结果

A、B组分别有7例和8例病人于入科7 d内因病情进展死亡或其它原因终止治疗，没有完成7 d的观察治疗,不纳入统计。A 组 pH 均值（5.22±0.53），B 组 pH 均值（5.69±0.68）。 两组胃内pH值>4的比率经计算，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。但两组pH均值差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。A组发生SU7例,发生率为9.3%。其中4例胃液潜血试验阳性，无需处理；2例消化道出血经综合处理出血停止；1例死于上消化道大出血。B组SU7例，发生率9.5%，其中6例胃液潜血试验阳性，无需处理；1例消化道出血经综合处理出血停止。SU诊断标准[2]参照急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）。两组间SU发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组胃内pH值比较

表2 两组pH均值比较

3 讨论

急性胃黏膜病变﹙AGML﹚又被称为应激性溃疡，是指在各种应激状态下，特别是遭受严重烧伤、创伤、大手术和危重病患者合并有出血、休克、感染或肝、肺、肾等脏器功能受损严重时，胃、十二指肠发生的急性、多发性黏膜浅表糜烂、溃疡。为使SU发生率降低,避免致死性上消化道大出血的发生，是抢救危重患者中的一个重要任务，SU是临床危重疾病常见并发症[3]。

多种损伤因子常存在于危重症患者身上，通过神经内分泌作用，增加胃酸分泌，削弱胃黏膜屏障功能，导致胃黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔的出现。维护胃粘膜的完整有赖于损伤因素与保护因素的动态平衡，许多实验及临床研究证实，SU的发生发展与胃液pH值密切相关[4-5],在SU发病中最重要损伤因子的胃酸起重要作用。胃酸分泌情况在不同应激状态下会有所不同，胃酸在颅脑损伤后呈高分泌状态，而烧伤、低血压和休克患者中可经常观察到低泌酸状态。正常情况下pH呈中性，黏膜血流量与反流入黏膜内的H+总量主要决定应激状态下其下降的程度。应激时减少了内脏血流量，胃肠黏膜缺血，上皮细胞能量不足以致黏液和碳酸氢盐产生量不足，从而破坏胃黏膜屏障，即使胃腔内pH值不下降或升高，实际仍增加了反流入黏膜内的H+总量，而由于减少了黏膜血流量，不能将其带走，明显降低了pH，从而形成溃疡。抑制胃酸过度分泌维持胃内高pH值是防治SU的关键。此外还与危重病人高血糖、糖皮质激素水平、代谢性酸中毒、低氧血症、低血压有密切关系。

临床上预防危重病人SU常用质子泵抑制药﹙PPIs），PPIs可选择性,非竞争性地抑制壁细胞膜中的质子泵H+-K+-ATP酶；刺激胃窦部β细胞释放大量促胃液素,从而增加胃粘膜血流量并对胃肠细胞起营养作用；提高胃粘膜电位,维持胃细胞膜的稳定性,保护胃粘膜屏障功能[6]并提高胃粘膜的跨膜电位。PPIs具有很好的抑酸和提高胃内pH值作用[7]，持续用药无耐受性，作用持久，递增，3～5 d达稳态，胃内pH维持平稳。洛赛克针在临床应用预防SU收到较好的效果，并已得到广泛的肯定，但由于价格昂贵，临床推广使用困难重重。洛赛克MUPS(多单位微囊系统)新剂型，每片含1 000个肠溶微囊，可呑服，也可以溶于水中或微酸环境中服用，具使用方便，作用强、起效迅速，维持时间长，性价比高等优点，管饲给药简单易行。

该资料组间胃内pH均值差异有统计学意义，说明针剂比片剂有更强的抑酸作用，但组间胃内pH值＞4的比率差异无统计学意义。大量临床研究证实胃内 pH值＞4就能发挥很好预防SU的作用[8]，过高的pH值易致胃腔内革兰阴性菌大量生长，增加医源性肺炎的风险。同时该研究证实洛赛克片与洛赛克针在预防危重症病人发生SU的比例极低，差异无统计学意义。但前者的费用支出仅相当于后者的1/5。总之，洛赛克片预防危重症病人SU质优价廉，安全易行，具有临床应用推广价值。

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