外科矫形治疗脑瘫后遗症 52 例分析

尹怡辉

脑瘫后遗症主要由于产前、产时以及产后等各种原因导致的脑部运动神经细胞损伤，导致肢体畸形、动作不协调等临床症状[1]。由于脑组织的损伤部位不同，脑细胞损伤程度的差异，导致患者出现的临床表现也不一致，不同脑瘫类型的患者具有共同的病理基础，主要的病理变化为脑组织缺氧、脑血流障碍[2]。据报道，脑瘫后遗症的发病率为 0.6%～0.9%，严重影响患者的生活质量[3]。本研究中，2010 年 10 月～2012 年 10 月期间，长沙市按摩（骨科）医院诊治的 52 例脑瘫后遗症患者，针对患者的病变类型、肢体畸形程度，制定相应的外科矫形治疗，术后针对性给予相应的康复训练，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010 年 10 月～2012 年 10 月期间，长沙市按摩（骨科）医院诊治的 52 例脑瘫后遗症患者中男 32 例，女 20 例，年龄 3～31 岁。其中，24 例四肢痉挛性脑瘫，13 例右侧肢体性脑瘫，15 例左侧肢体性脑瘫。根据病变类型的不同，将其分为痉挛型（39 例，75.0%）、运动障碍型（3 例，5.8%）、共济失调型（2 例，3.8%），以及混合型（8 例，15.4%）。发病至手术治疗时间为 1～30 年。将 52 例患者随机分为观察组和对照组，每组各 26 例,两组患者在年龄、性别、学历、职业、病情程度等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者采用保守治疗及康复训练方法，观察组患者针对患者病变类型、肢体畸形程度，制定相应的外科矫形治疗计划。

1.2.1 膝关节畸形矫治方法 针对屈膝挛缩畸形，给予相应外科矫治治疗。患者采取仰卧位，进行腰麻或者硬膜外麻醉方式，并发较为明显的屈髋畸形时，松解矫治治疗，对于并发较明显的髂胫束、股二头肌挛缩时，首先在膝关节上外侧，做一大小合适的切口，斜行切断髂胫束，并延长至股二头肌肌腱，尽可能减少牵拉过程中对腘窝后软组织的张力作用，术后 7 d左右待局部症状消失后，通过螺纹杆，将膝关节间隙牵开 5 mm左右，避免矫治期间出现关节软骨的挤压，以及滑膜的嵌顿等现象；自大腿外侧中上 1/3 处，直至腓骨头远端 2 cm处，做一个大小合适的纵形切口，并游离出股二头肌腱，切断腱条连同远方筋膜，游离股二头肌肌腹，直至中上 1/3 处，并保固股二头肌的血管和神经，游离大腿内侧的表浅圆索状的半腱肌，牵拉定位后，将其切断后，自腘部抽出，髌骨前方做纵形切口，拉出股二头肌，内侧拉出半腱肌，再将二腱分别穿过髌骨，拉紧缝合。

1.2.2 肢体畸形矫治方法 （1）上肢前臂屈肌群起点松解，尺侧屈腕肌神经支切断术：患者采用全身麻醉、臂丛麻醉，自肱骨内踝至前臂，做一个长约 10 cm的弧形切口，将皮肤、皮下组织切开，并止血成立后，游离尺神经，并使用胶片将其小心剥离，分离出内髁肌的起端，并紧贴内髁，将内髁肌起端切下，使用剥离子，将深屈肌沿着尺骨面剥离，提起尺神经后，并将其向尺侧远端进行分离，并分离出尺侧屈腕肌神经支，钳夹尺侧屈腕肌神经支并证明无误后，切除其中一小段，仅缝合皮下及皮肤组织，术后使用石膏夹板，使腕部保持背屈 25°～30°，固定 4 周。（2）双大腿内收肌起点进行“Z”形松解术，闭孔神经前支切断术：采用全身麻醉、腰麻，自耻骨至大腿内侧面，做一个长约 5 cm的纵行切口，并分离长收肌，在短收肌上方，探查并确认闭孔神经前支后，切断其中一小段，同时，进行内收肌“Z”形松解术，通过外翻方式，将皮肤逐层缝合，术后大腿保持外展状态，固定 4 周。（3）腓肠肌起点进行剥离，胫神经支切断治疗术：采用全身麻醉、腰麻方法，于大腿中上段，使用止血带，于腘窝与皮肤皱褶平行处，做一个横行切口，切口两端分别超出股二头肌肌腱和半腱肌边缘 0.5 cm，将皮下组织、筋膜等剥离并切开，充分显露腓肠肌起点的内外侧头，并分别切断，根据足部痉挛程度，实施跟腱延长、胫神经肌支切断术，术后使膝关节伸直，踝部屈曲 90°，固定 4 周。对于内翻尖足患者，可给予胫前肌外移，或者分裂胫后肌肌腱束外前移等方法，进行外科矫治治疗。

1.3 临床疗效判定标准[4]通过脑血流图，对术后临床效果进行判定：（1）优：脑血流图波幅＞0.2 Ω，术后发音清楚，肢体没有出现痉挛，剪刀步或交叉腿经手术松解术后外展功能恢复正常，双手握物稳准，动作协调性好；（2）良：脑血流图波幅=0.2 Ω，术后语言功能介入优、差之间，肢体存在轻度痉挛，剪刀步或交叉腿经手术松解术后外展功能有所改善，动作协调性介于优、差之间；（3）差：脑血流图波幅＜0.2 Ω，术后语言功能没有明显改善，肢体仍存在痉挛，剪刀步或交叉腿经手术松解术后症状没有改善，动作协调性差。优良率=（优+良）/总数×100%。

1.4 统计学方法 相关数据采用SPSS13.0 统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组 26 例患者经过相应外科矫治后，达优率 96.15%，对照组达优率 42.31%，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗结果详见表 1。

表2 两组患者治疗结果比较[n(%)]

3 讨论

大脑性瘫痪亦称痉挛性瘫痪(简称脑瘫)主要是上神经单元在出生前或生后再未发育成熟前病变，失去或缺乏控制部分或全部脊神经的能力[5]。根据我们多年的临床经验，对于脑瘫后遗症的外科矫形治疗，建议采用分步治疗[6]。首先，进行膝关节和肢体畸形的矫治，治疗后痉挛肢体得到松弛，可明显改善患者的预后质量，但要注意的是，操作时注意动作轻柔、熟练，避免严重并发症的发生。肢体畸形的矫治方法相对较多，但其临床疗效却存在较大差异，脑瘫后遗症病人除了肌力不匀外，还存在肌张力增高[7]。手术治疗前，需要对肢体畸形做出正确的评估，检查时评定测量肢体畸形的程度，还要对肌力不均等情况进行术前准确评估。矫治治疗过程中，根据优势肌群的神经肌支切断，以及神经肌起点剥离术，能取得较好的临床疗效，对于肢体关节痉挛所致的畸形患者，其疗效更佳[8]。前臂屈肌群起点松解术，尺侧屈腕肌神经肌支切断术，能够松弛腕部痉挛，矫正畸形。大腿内收肌起点松解，闭孔神经前支切断术，对于髋内收挛缩、剪刀步态等患者的疗效较好，“Z”字形松解术在很大程度上降低了传统起点剥离术的术后死腔、血肿、感染等并发症的发生率，并且术后愈合相对较好。双侧腓肠起点剥离术及腓肠神经支切断术，对于严重小腿三头肌挛缩并发足内翻患者的疗效较好。

本研究中，26 例脑瘫后遗症患者，经过相应外科矫治治疗后，23 例达优，2 例达良，1 例为差，治疗的优良率为 96.15%。对脑瘫后遗症患者，针对患者的具体情况，制定相应的矫形治疗方案，术后根据患者尽早给予个性化的康复训练，有利于患者肢体功能的恢复，改善患者的预后质量。

[1]刘月平，徐永涛.康复训练对脑瘫患儿的临床效果分析[J].当代医学，2010，16（16）：61-62.

[2]周佳.32 例脑瘫患儿临床分析[J].当代医学，2012，18（15）：99-100.

[3]周庆和，徐宏文，陈伟东，等.圆锥部选择性脊神经根后根切断术治疗脑瘫后遗症[J].广东医学，2009，30（11）：1684-1685.

[4]何坚荣，李枝明，李伟玲，等.选择性脊神经后根切断术和二期矫形手术治疗痉挛性脑瘫疗效分析[J].中国现代医药杂志，2011，13（11）：39-41.

[5]王玉玲，王玉兰，李淑丽.等，神经根切断术治疗小儿脑瘫的康复护理[J].中国实用医药，2010，5（23）：227-228.

[6]朱兰高.102 例脑瘫后遗症的外科矫形治疗[J].中国医师杂志，2009，5（2）：157-158.

[7]李晓波.脑瘫后遗症的外科矫形治疗[J].健康必读·中旬刊，2012(4):177-178.

[8]朱兰高，陈永华.脑瘫后遗症 108 例外科矫形治疗[J].实用医学杂志，2008，18（6）：677.