英国医院的治理机构和管理制度——基于NHS基金信托医院的研究

● 姚 潘

NHS基金信托医院是合法的公共福利公司，其权力在2006年《国家保健服务法》中有明确规定①。NHS基金信托医院不受政府指导，可以进行商业借贷，保留盈余，也可以在新的改进服务中投资。NHS基金信托医院拥有独立的董事会，由董事会任命董事会主席以及其他非行政董事，批准行政总裁的任命，并向基金信托医院的独立管理人——监控官报告工作。董事会的治理依据是《NHS基金信托医院治理规章》②。

1．总监理事会

其职责是代表NHS基金信托医院会员以及伙伴组织的利益对NHS基金信托医院进行治理。总监们必须秉承NHS基金信托医院的最佳利益采取行动，遵循其价值观和行为准则。然而，设计和执行NHS基金信托医院的优先事项、目标和总体战略的权责则归董事会。

总监理事会的职责包括：促使董事会对信托的绩效负责，包括确保董事会采取行动时，基金信托医院不会违背其授权条款；定期向选民以及选举或任命他们的利益相关者组织反馈有关信托、发展愿景及绩效的信息。

总监理事会每年至少召开四次全体会议，邀请行政总裁、其他行政主管和合适的非行政主管参加。总监理事会的职权包括：任命、再次任命或解职董事会主席和其他非行政董事；批准任命行政总裁；决定非行政董事的薪酬与津贴以及其职位的其他条款和条件；任命或解职基金信托医院的稽核员。

总监理事会召开全体大会时会审核年度帐目、审计报告以及年度报告。总监们还要商议信托的远期发展规划以及信托商业计划的重大变化。总监理事会的一个成员会被提名为主管总监。

总监理事会主席兼任董事会主席。这是为了确保总监理事会与董事会的有效协作。总监理事会有权解除董事会主席或任何非行政董事的职务，但这也只能在穷尽了与董事会达成一致的其他一切手段后才能这样做。

总监理事会由选举和任命的总监组成。选举产生的总监由选民依照卫生部制定的《模范选举规则》③选举产生。总监必须定期由其代表选民的会员再次选举，选举间隔不超过三年，总监任期也不超过三年。

2．董事会

其职责是在能够确保风险得到评估和控制的流程、程序和框架内对NHS基金信托医院提供有效而积极的领导。主要职责有：确保NHS基金信托医院遵守其授权条款、章程、监控官发布的强制性指南、相关法律法规以及合同义务；决定NHS基金信托医院的战略目标，考虑总监理事会的看法，确保必要的财务资源和人力资源到位，并定期检查进展与绩效；根据卫生部、保健质量委员会以及其他相关NHS机构确定的诊疗治理标准，确保NHS基金信托医院提供的保健服务、教育、培训和研究的质量与安全；确保NHS基金信托医院有效、有效率和节约地履行职能；确定NHS基金信托医院的前景、价值观以及行为标准，确保其对其成员、患者以及其他利益相关者的义务得到清晰的传达和履行；采取客观的决策，确保NHS基金信托医院的利益。

无论其个人地位，董事会所有成员集体对NHS基金信托医院的权力及绩效负责。这意味着非行政董事与行政董事拥有同样的职责，帮助提出有关优先事宜、降低风险、价值观、标准和战略的建议。

董事会必须确保有相关标准以利于保健的进步，并对绩效进行评估。如董事会或个体董事尚有未解决的问题，这些问题应记入董事会的会议纪要里。尤其是非行政董事有责任提出疑问和详细检查行政执行的表现。他们应确保财务、临床以及其他信息的完整性，并确保财务、诊疗质量、智力以及风险管理控制得到有力实施。非行政董事还能决定行政董事的薪酬水平，并在任命和解职行政董事（包括行政总裁）中发挥作用。

董事会员中应至少有一半独立的非行政董事。在与总监理事会协商之后，其中一名独立的非行政董事被任命为高级独立董事。高级独立董事是会员和总监之间的可以选择的另一沟通渠道，前提是主席、行政总裁或财务总监这些正常的渠道未能解决问题，或不适于与这些人联系。高级独立董事不可兼任董事会副主席。

3．任命与薪酬

董事会成员的任命坚持任人唯贤，根据目标标准，确保资格、技术与经历的平衡。董事会成员由一两个提名委员会任命。如果有两个委员会的话，其中一个提名委员会将负责提名行政董事，而另一个提名委员会负责提名非行政董事（包括主席）。提名委员会应经常审查董事会的架构、规模、组成和薪酬，并适当提出改革建议。提名委员会由董事会主席、非行政董事会以及信托行政总裁组成。

非行政董事，包括主席，应由总监理事会任命，每三年重新任命，并依照2006年《国家保健服务法》对董事进行任免。非行政董事任期三年，如表现令人满意，可再任职三年。超过六年任期的属于特例。非行政董事以及行政总裁的任命，需经总监理事会批准。

4．服务线管理架构

NHS基金信托医院按照服务线管理（Service-Line Management）架构组建。SLM提供框架，使NHS基金信托医院将其服务组织划分为专家诊疗区，并将其作为独立的运作单位进行管理。服务线构成单位，专注于特定的医疗状况或程序，拥有自己的专家和临床医生。每个单位还拥有划分明确的资源，包括支持服务、人员编制和财务。SLM为管理者、临床医生以及其他员工提供了更大的自主权。他们可以计划服务活动、确定目标和指标、监控他们服务的财务和运营活动、管理绩效。

服务线报告（Service-Line Reporting）清楚地展示了每个服务在运营和财务上是如何运作的。如果某个特定的服务线单位盈利，那么该单位可保留很大一部分盈利，用于其服务的再投资。这意味着服务线管理者和临床医生在投资决定和改进其所提供的护理和服务上拥有真正的发言权。将财务报告细分为多个服务线的组合，不再统计整个信托的总体财务状况，董事会能够就如何管理现有服务、确定新开发项目的优先权或计划投资做出明智的决策。

下图是医院的组织架构（不管其是否存在部门分层）。

对SLM单位的管理基于决策权的授权，明确了组织内的责任人，以及对决策和服务提供流程的每个部分的责任人。决策权划分为四类：战略决策、临床和运营决策、人力资源决策和财务决策。明确划分决策权非常关键的作用是，能够使服务线管理者与临床医生承担起提高服务绩效的责任。然而，决策权应与绩效管理制度集成到一起，以确保一项服务的绩效能力与决策权的直接对接。

绩效管理采用关键绩效指标平衡记分方式，主要围绕质量与患者满意度、财务与增长、效率与人力资源进行。信托一级的目标细分为服务线目标。服务线单位的员工帮助改进和优化与其服务表现相关的关键绩效指标。绩效目标与员工的绩效合同实现对接。

在团队、服务线和信托一级，通过报告和记分卡跟踪进步和绩效状况。每个级别的绩效考核定期进行。例如，至少每月要召开一次团队会议和服务线管理会议，而董事会对绩效的考核可以每两个月举行一次。

按照服务线架构组建的医院的部门分层

5．薪酬与服务条件

由NHS雇主组织代表雇主，这是一个非盈利组织④。它被授权在四个方面代表NHS的雇主采取行动： 薪酬与谈判、招聘和工作场所的规划、就业政策与推动以及工作场所的健康与生产率。

雇主组织负责管理谈判的基础设施，这种设施支持NHS雇主与工会之间就薪酬与工作条款、条件进行商谈。它发挥着改进就业政策的传声筒作用，向薪酬审查机关提供证据，并代表雇主参加谈判。雇主组织（NHS Employers）还支持NHS信托向其提供有关工作场所规划和提高生产率以及国内与国际招聘、教育与培训的信息与先进做法，并协助促进工作环境的健康与福利。

医疗保健雇员也可以通过几个组织代表他们，具体要看其职业。

英国公共服务业总工会（UNISON），这是英国最大的公共部门工会，包括在NHS工作和为私人承包商工作的护士、实习护士、助产士、家访护士（Health Visitor）、保健助理、护理人员、清洁工、搬运工、餐饮员工、医务秘书、文秘和管理员工、科学与技术员工。

皇家护理学会（Royal College of Nursing）是为护士、助产士、保健支持工人和学生建立的工会组织和专业机构。

英国医学学会（The British Medical Association）是为医生建立的工会和专业机构。

医生想要行医，必须在英国医学委员会注册。英国医学委员会根据1858年《医疗法》建立，是一个独立组织，其宗旨是通过确保医学界的标准，保护、促进和维护公众的健康与安全。它有权注册医师，并注销不适于从业的医师⑤。同样，护士必须在护士与助产士协会注册。该协会是根据2001年《护士与助产士令》建立的⑥。

工资级别和服务条件全国统一。NHS员工委员会由来自NHS雇主和工会的代表组成，负责谈判薪酬和工作条件，对《NHS服务手册条款与条件》⑦的任何修订进行审核。2004年，政府发布了《改革议程》，提出一种新的NHS全国薪酬与分级制度，以协调医生之外的所有NHS工人的薪酬和工作条件。

在《改革议程》的架构中⑧，共有九个薪酬级别，划分的依据是工作职位所需的责任、技术和付出。利用工作评估来为每个职位评定和决定适当的薪酬等级。在每个薪酬等级内，还有若干个薪酬点（Pay Points）和两个入门点（Gateway Points）。薪酬正常的累进速度是每年一个点，然而，在某个具体的入门点的薪酬累进，则取决于依据职位设计的知识与技能框架⑨纲要确定的员工的工作表现好坏。累进到下一个较高的薪酬级别只有在职位发生了巨大变化需要重新确定薪酬级别时才有可能。

每年由部门经理对员工的工作进行评估，依据员工的个人发展计划，而这个计划又是根据为其职位设计的知识与技能框架确定的。知识与技能框架依据的是各种职位共有的六个核心维度：沟通、个人和个人的发展、健康与安全、服务改进、质量、平等与多元化。NHS信托可以在适用知识与技能框架时因地制宜，提出自己的方法⑩。

对于医生们来说，他们的薪酬等级由医生和牙医审查组织独立确定。每年对医生进行评估。该评估由负责官员组织，由从高级医院员工中选拔的训练有素的评估师进行。负责官员要同时对英国医学委员会和雇佣组织负责，确保评估制度、临床治理制度、搜集和保留相关支持信息制度完善而有效。鉴于评估流程属于英国医学委员会医生考核制度的一部分（医生每隔5年考核一次），因此遵循英国医学委员会的评估与考核框架是非常重要的。

6．问责制、遵从性与服务质量

监控官是NHS基金信托医院的独立管理人，要确保信托具有偿付能力，治理良好（从财务和质量的角度）；在其章程的框架下有效运营，并提供法律所要求提供的一切服务；全心全意为患者、服务使用者和委托人服务；遵守其授权书条款中确定的其他条件。

监控官要求NHS基金信托医院遵循每年的计划和报告周期。

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根据基金信托医院的监测报告和年度计划，监控官将评估背离授权条款的风险。如果监控官认为某NHS基金信托医院严重违规，或可能重蹈之前的严重违规覆辙，他有权要求NHS基金信托医院在某段固定时期内做或不做某些具体的事情，也有权解除总监理事会的任何或所有理事、成员的职务，并任命总监理事会过渡时期的理事或成员。

监测年度报告、年内报告和异常情况报告；

根据财务和治理标准以及董事会陈述和第三方报告的真实性进行风险评估；

升级触发——如果信托可能严重违背对其授权，进一步搜集和评估证据；

严重违规与干预——加强监测以跟踪是否遵守了规定，并评估是否需要进行进一步的干预。

年度报告是一个非常重要的文件，因为监控官利用其提供的信息，对在财务上违背对信托授权的远期风险及信托的规划流程质量进行评估。监控官利用有限的几种全国性的衡量标准，评估NHS基金信托医院的治理质量，涉及急症、心理健康和救护车等标准。这些标准包括质量和有效性指标以及安全与患者体验。

NHS基金信托医院的另外一个重要管理者是医疗质量委员会。它对英国的所有保健提供商进行登记，包括NHS基金信托医院，并监控保健提供者是否遵守了它制定的标准。如果某基金信托医院未能达到标准，医疗质量委员会将与监控官合作，确保遵守并符合规定标准。

医疗质量委员会与各种全国性团体和地方性团体合作，征求他们的意见。在法律上，地方参与网络是医疗质量委员会合作的一个特定团体。服务使用者也被要求成为“体验专家”。他们会接受培训，并参加对医院的检查。另外，医疗质量委员会还会开展调查和研究以获取资料对具体的健康保健服务进行评估。

7．财务资源与管理

NHS基金信托医院既是公共机构也是企业公司，参与竞争，从诊疗委托集团获取合同，并从私人患者的治疗中获取收入。其他的收入来源可能包括教学收入和研究与开发项目服务。他们可以保留盈余用于投资，进行商业借贷，并兼并其他保健服务提供商。这种自由意味着，基金信托医院既要成为一个负责任的公共机构，同时作为一家企业在财务上必须可行。

NHS基金信托医院财务部门的职责是，监督信托医院的财务，确保财务支持信托医院的总体目标。财务部门的主要职责是编制年度预算，为企业规划提供财务信息，并审查支出与预算信息。

年度账目草稿需在4月23日之前提交给审计员和监控官；之后审计员需将其报告提交给总监理事会；董事会必须批准年度报告以及账目，而会计人员必须签署账目并注明日期。最后，审计员必须在账目上签署意见。

审计后的账目以及年度报告最终定稿必须在3月31日之前提交给监控官。

独立学院尽管千差万别，但大多得不到国家的财政投入，基本上完全依靠投资方进行投资。与此同时，与公办普通本科院校相比，独立学院又拥有较多的办学自主权，体现着“优、民、独”的特点，采用新模式、新机制进行运作。独立学院要想得到长久健康发展，取得社会公众的认可，获得办学经济效益，就必须正视与公办普通高校的差异，在人才培养目标定位和人才培养质量上下功夫，寻找出一条区别于公办普通高校的差异化发展道路。

年度报告和账目必须在6月27日之前邮寄给驻卫生部的议会秘书。

提交议会的年度报告和账目必须在7月13日之前邮寄给监控官。

一旦完整的年度报告和账目提交到议会后，NHS基金信托医院可以决定是否在当地发布文件全文，或发布一个独立的年度报告及财务报表摘要。

NHS基金信托医院组织为服务线单位，每个单位作为独立的利润中心运营。费用在每个服务线单位中间分配，包括直接成本、间接成本和间接费用。然而，收入的分配较为复杂，因为患者可能在多个服务线单位寻求治疗。监控官为服务线单位的费用和收入分配提供指南、模式和方法。