三分支覆膜支架行改良主动脉弓重建治疗Stanford A型主动脉夹层的围手术期护理

江涛

（泸州医学院附属医院手术室，四川 泸州646000）

Stanford A型主动脉夹层（Stanford type A aortic dissection）是心血管外科极其凶险的疾病，未经特殊治疗与护理，约80%的患者在2周内死亡，且本病预后极差，及早手术能有效降低病死率[1-2]。传统的手术方式创伤大、死亡率高，采用在深低温停循环下行三分支型主动脉弓腔内覆膜支架重建主动脉弓治疗Stanford A型主动脉夹层，只需将支架的3个分支支架置于对应的头臂动脉腔内，释放支架主干及3个分支支架即完成了主动脉弓重建，无需吻合三支头臂动脉和胸降主动脉，仅需要主动脉弓近端吻合，因而技术上相对操作简单，简化了主动脉弓部操作，减少手术时间和体外循环时间。尽管如此，三分支支架植入术创伤大、失血多、术后病情重且变化快[3]，如未及时给予有效监测、治疗和护理，随时可能因发生严重并发症而导致死亡。因此，对围手术期护理提出更高的要求。2010年7月～2013年2月，我院心脏外科共收治11例Stanford A型主动脉夹层行三分支支架植入术的患者，术后恢复良好。现将相关围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年7月～2013年2月，我院心脏外科收治的11例Stanford A型主动脉夹层患者。男性7例，女性4例，年龄36～65岁，发病距手术时间3d～3个月。8例以突发胸背部疼痛，3例颈部疼痛伴头晕，均合并高血压。全组经64排CT血管造影（CTA）诊断为A型主动脉夹层，急性8例、慢性3例，夹层均波及升主动脉、弓部及降主动脉。心脏超声示中等量心包积液2例，主动脉瓣中、重度关闭不全3例。

1.2 手术方法及随访 在全麻下，上下肢动脉测压，肝素化，股或腋动脉插管，正中开胸。游离无名动脉，插腔房管、左心引流管，转流降温，鼻温28℃，阻升主动脉，切开主动脉，左右冠脉直接灌注冷晶血停跳液，清除夹层血栓及内膜片，探查主动脉瓣及窦部，近端用“三明治法”加固，bentall’s手术3例，升主动脉置换8例。鼻温最低温度18.5～21.7℃，停循环，开主动脉阻断钳，于距右无名动脉2cm处部分切开升主动脉，探查主动脉弓降部及三支头臂血管，根据术前CTA测量及术中探查，选择合适三分支主动脉弓覆膜支架。将支架血管顺血管曲度置入弓降部及三支头臂血管真腔，依次释放弓降部支架血管，左锁骨下、左颈总及无名动脉支架血管，置入满意后，用40℃温盐水喷淋支架血管，以使其充分膨胀贴壁。无名动脉行选择性脑灌注，流量5～10ml／（kg·min）。支架血管近端可做适当修整，行弓部近端主动脉、近端支架血管与升主动脉人工血管吻合，主动脉及左心排气后开放主动脉，心脏均自动复跳。用自体升主动脉与右心房建立内引流，停机，鱼精蛋白中和肝素，常规关胸，返ICU，按心血管术后常规处理（表1）。

表1 病例各项手术指标

1.3 结果 术后3个月、6个月复查CTA。术后64排CTA示支架血管位置满意，支架完全打开，无扭曲，无内漏。分支血管血流通畅，无狭窄或阻塞。术后3个月随访时，10例中有8例假腔血栓形成而闭塞，6个月随访时，8例病人假腔全部血栓闭塞。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 缓解疼痛 主动脉夹层最常见且最主要的症状为持续性胸背部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样锐痛，多数由主动脉壁内膜撕裂所引起。剧烈疼痛使患者血压增高，血压增高又会加重病情。如果疼痛持续加重，则说明主动脉夹层分离继续扩展；疼痛突然加重，提示动脉夹层有破裂趋势。因此，迅速有效的止痛是处理的关键所在。根据患者疼痛程度，选择不同的镇痛方式，可根据医嘱口服或者肌内注射或者持续静脉泵入不同剂量的止痛剂。同时，患者必须制动、绝对卧床休息，避免用力翻身，注意止咳以及保持大便通畅。疼痛突然加重时立即通知医生。对于大量使用镇痛剂者，应密切观察患者呼吸、血压、瞳孔、意识、脸色等的变化，以防发生药物中毒。

2.1.2 严格控制血压 长期高血压是其主要病因[4]。本组患者中8例有严重高血压病史。迅速有效的降压处理，是挽救患者生命和手术治疗的首要措施。术前应用血管扩张剂（硝酸甘油或者硝普钠持续静脉泵入），将血压控制在合适的水平，维持足够的尿量。因为夹层血肿压迫可造成一侧肢体血压降低，形成四肢血压不对称，应以健侧肢体的血压为准，同时注意观察患者呼吸、心率、意识的变化。

2.2 术中护理

2.2.1 患者取平卧位，胸背部垫高，枕下和臀部垫软胶垫，因为手术时间长，术中存在深低温过程，要密切注意足跟和骨骼隆起的部位，预防褥疮发生。双桡动脉、足背动脉、颈内静脉穿刺置测压装置，留置导尿管，以监测动脉、静脉压力，记尿量，须注意保持各管道通畅。

2.2.2 做好血压、中心静脉压和尿量记录。血压、中心静脉压以及尿量是管理体液平衡的重要指标，组织灌注正常时，成人可有充足的尿量，且血压满意，中心静脉压在适宜的范围。护理人员要时刻注意尿液的滴速和中心静脉压、血压的变化，随时做好记录，为输液、输血及用药甚或手术提供科学依据。本组病例中1例完成支架置入手术后观察到，双下肢血压低，小于20mmHg，考虑为夹层内膜碎片活瓣形成阻塞血流，紧急行主动脉-股动脉转流，术后下肢血压迅速恢复。此患者术后康复出院。

2.3 术后护理

2.3.1 持续血流动力学监测注意双侧肢体血压差异 主动脉夹层患者发病前大多伴有高血压，术后极易出现血压增高而引起相关并发症。本组持续血流动力学监测并采用硝酸甘油或硝普钠持续静脉泵入，根据术前血压水平，将收缩压控制在100～140mmHg。使用降压药过程中，严密监测患者的血压、心率和尿量，根据上述指标调节硝酸甘油或硝普钠泵入速度。对因不耐受气管插管而躁动所致血压高的患者，除用药物控制血压外，给予必要的心理护理和沟通，若不能显效则予以镇静处理。对因手术切口疼痛引起躁动并血压升高的患者，遵医嘱给予曲马多100mg肌注或持续静脉泵入芬太尼。其中要密切注意两个方面情况：一是防止血压波动，更换药物动作要求迅速，镇静、镇痛要及时；二是要注意双侧肢体血压差异，如果双侧肢体血压差别大，要及时通知医生，注意是否存在支架相关并发症或者发生其他意外情况。

2.3.2 呼吸道管理 主动脉夹层患者往往合并不同程度的肺部并发症，如胸腔积液、积血等。同时，因术中体外循环激活补体，诱导白细胞、血小板等在肺内蓄积，以及肺脏的缺血再灌注损伤等，易造成肺水肿及肺功能不全，加之手术创伤、大量输血或血液回收及停循环等原因，导致患者术后出现不同程度的呼吸功能障碍。术后早期应加强呼吸道管理，适当延长呼吸机辅助时间，根据血气分析结果调整呼吸机参数，必要时予以适当的过度通气，预防二氧化碳蓄积引起酸中毒。拔管后均遵医嘱予可比特及普米克令舒雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。术后前两天常规给予甲基强的松龙静脉注射。

2.3.3 密切监测肾功能 Stanford A型主动脉夹层患者，若术前即存在心力衰竭或夹层累及肾动脉可影响肾灌注，术中体外循环产生的肾脏缺血再灌注损伤等都可导致肾功能损害。护理要注意以下几点：（1）监测小便的量和小便的颜色，维持小便量在1ml（kg·h）以上。如果小便量不足，及时按医嘱使用利尿剂；（2）监测肾功能，动态监测肌酐和尿素氮。根据急性肾损伤的诊断标准：肌酐升高绝对值≥26.4mmol／L；或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少（尿量＜0.5ml／（kg·h），时间超过6h）。一旦发生急性肾损伤，应立即准备对症处理措施，若处理后无改善，则积极配合医生准备行CRRT治疗。

2.3.4 心包、纵膈引流管的护理 术前假腔内血块形成，消耗大量凝血因子。手术中分离面大，血管吻合口较多，加之体外循环转流时间长、凝血因子破坏严重，术后容易发生弥漫性渗血或出血[5]。因此，加强引流管的管理至关重要。术后应密切观察引流液的颜色、量和性质，根据情况，复查ACT，若大于150s，应遵医嘱追加鱼精蛋白，以中和体内过量的肝素，必要时输注凝血因子、血小板、冷沉淀等。当引流量持续增多、血压持续下降、心率明显加快且药物控制不佳时，应立即通知医生做好开胸止血准备。

2.3.5 密切观察意识状态 术前若病变累及供应脑或脊髓的动脉，或因休克减少血液灌注，或压迫神经，可产生一系列神经症状，注意神志变化、眼球活动及肢体肌张力等情况。术后由于三分支支架置入手术中需要深低温停循环，仅仅维持低流量脑灌注，患者术后易出现脑水肿、颅内出血、血栓、气栓等神经系统功能损害[6]。故术后应密切观察患者意识状态及苏醒情况。本组死亡的1例患者，术后一直呈深昏迷状态，术后14h突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效而死亡。死亡原因考虑与术中神经系统损伤有关。

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层是一种病情变化迅速、处理棘手、病死率极高的疾病。护理人员应对本病的临床表现、病理生理改变及其并发症有充分认识，准确判断病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，对改善患者预后具有重要意义。尽管三分支支架置入行改良主动脉弓重建方法手术时间相对较短，但由于此类手术开展时间短，缺乏相应的护理经验，要求护理人员除了全面了解主动脉夹层相关护理知识，充分掌握本病的特殊性的同时，围手术期应严密观察病情，发现病情变化及时汇报医生，并协助医生及时发现问题做出初步判断，采取有效的护理措施，预防并发症的发生。一旦发生并发症，应协助医生积极、有效的处理。及时、有效的围手术期护理是保证手术成功的关键因素之一。

参 考 文 献

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