鼻内镜下聚焦超声治疗变应性鼻炎疗效分析

顾亚军，俞晨杰，高下，谭长强

(南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉科，江苏南京 210008)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，又称过敏性鼻 炎，是鼻黏膜的变态反应性疾病，临床上一般分为间歇性和持续性两型及轻度和中-重度，以鼻痒、流清涕、打喷嚏、鼻塞为主要临床表现，并可引起多种并发症。持续性中-重度AR系指症状发作的天数每周＞4 d或者病程＞4周，并且不能正常睡眠;日常活动、体育锻炼、娱乐受影响;不能正常工作或学习;有令人烦恼的症状这几项中发生1项或多项。AR的全球平均发病率在10%～25%，且近20年有显著增加趋势［1］。我科门诊于2008年6月至2009年4月间，在鼻内镜下采用CZB型聚焦超声治疗持续性中-重度AR患者60例，术后对患者进行3年完整随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例AR患者中男32例，女28例;年龄12～55岁，平均28.3岁，病史1～20年，平均9.6年。临床分类符合2001年世界卫生组织“AR及其对哮喘的影响”(allergic rhinitis impact on asthma，ARIA)指南。项目组根据患者发病情况、病程和对患者生活质量的影响，以及ARIA指南推荐的新分类方法［2］，均诊断为持续性中-重度AR。患者均有鼻痒、鼻塞、频繁发作性喷嚏及流清涕的症状。专科检查见鼻黏膜呈苍白色或灰蓝色，中鼻甲、下鼻甲肿胀，中鼻道和下鼻道均有浆液性分泌物。变应原皮内试验均有1项或多项为“+++”以上阳性结果。所有患者均已给予药物(辅舒良喷鼻及开瑞坦口服)治疗超过6个月以上(包括畅迪舌下脱敏治疗)，症状改善欠佳或者患者不满意。所有入选患者均排除慢性荨麻疹、慢性鼻-鼻旁窦炎等疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者剪鼻毛并清洁鼻腔，取仰卧位，在鼻内镜下用1%丁卡因加肾上腺素棉片进行下鼻甲及鼻中隔前上1/3部黏膜表面麻醉，3次共计20 min。CZB型超声波鼻炎治疗仪为重庆医科大学医学超声工程研究所研制、重庆海扶(HIFU)技术有限公司生产，常规设置治疗头工作功率参数为Ⅲ档(10 MHz)。

1.2.2 手术方法 治疗部位以下鼻甲表面和鼻中隔前上部为主。在内镜引导下，手持超声治疗手柄，将超声治疗头伸入鼻腔(向内深度接近下鼻甲下缘后端)，使超声治疗头紧贴鼻甲，发射窗口朝向鼻甲黏膜，脚踏开关控制，以2～6 mm·s－1的速度自下鼻甲后端下缘、内侧缘、上缘“S”型拖动治疗头，同时以2～6 mm·s－1的速度向外拖动治疗头，行“W”型扫描，直至下鼻甲前端，尽量使扫描区域覆盖下鼻甲。一般一侧扫描两遍，200～300 s，下鼻甲后端可适当延长治疗时间。之后行鼻中隔前上1/3部黏膜治疗，将治疗头发射窗口紧贴黏膜，以4～6 mm·s－1速度作斜行线性扫描，一侧一般两遍，10 ～15 s。

1.2.3 术后观察及随访 治疗结束后，仅用纤毛促排剂(吉诺通)2周。分别于7 d、1个月、6个月门诊复诊，观察并记录患者症状、鼻腔形态变化情况以及不良反应，主要包括喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等。术后1、2、3年通过电话随访。

1.2.4 疗效评定 按《AR诊断及疗效评定标准》(2004年兰州会议)计分并计算治疗指数，计分标准见表1。根据治疗前后症状改善情况评定疗效。治疗指数=(治疗前合计分值－治疗后合计分值)/治疗前合计分值×100%，治疗指数≥66%为显效，≥25%而＜66%为有效，＜25%为无效。总有效率=(显效+有效)率。

表1 AR症状计分标准Tab 1 Symptom score standard of AR

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，治疗前后均值比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗后症状体征观察结果

治疗后即刻观察患者情况，患者鼻腔均有下鼻甲及鼻中隔黏膜反应性肿胀，鼻腔黏膜光滑完整，无发白、渗血，术后第1周内有鼻腔反应性水肿、鼻塞，鼻腔分泌物增加及喷嚏、鼻痒加重等症状;术后第2周左右基本恢复正常。所有患者术后1个月复诊可见鼻腔黏膜红润光滑，无干痂、假膜，下鼻甲和鼻中隔水肿减退或消失，无鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、嗅觉减退等并发症。

2.2 症状计分情况

本组病例治疗前评分均分为8.100±1.423，治疗后7 d、1个月、6个月依次为1.300±1.264、1.467±1.525、1.862±1.620，3个时间点评分均值与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。术后1、2、3年随访评分均数依次为 4.443±1.005、4.390±1.222、6.503±1.337，这3个时间点评分与术前比较差异无统计学意义。

2.3 疗效判定

术后各时间节点疗效情况见表2，提示聚焦超声治疗后中短期有效率较高，随着随访时间变长失效患者逐渐增多。

表2 患者术后不同时间的疗效Tab 2 Efficacy of the therapy in different time point

3 讨 论

AR是呼吸道变态反应常见的表现形式，与支气管哮喘、鼻旁窦炎和结膜炎的发生密切相关，严重者可引起变应性鼻旁窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎、嗅觉障碍甚至憋气窒息等并发症［3］，影响患者的生活和工作。随着环境污染的加剧、家居环境的改变、食品安全问题恶化及生活习惯改变等，AR的发病率逐年增高，且发病年龄趋向低龄化，是世界范围内的耳鼻咽喉科治疗难题。

ARIA指南推荐的AR的治疗方法主要包括避免接触变应原、增强体质、规范化药物治疗、免疫治疗和外科治疗5大部分［4］。我国也有部分医疗单位采用中药、针灸治疗作为辅助治疗。但部分患者变应原不明确，因此使患者避免接触变应原难以实现;而药物治疗对部分患者疗效不佳;免疫治疗适合范围局限;中药、针灸等辅助治疗则缺乏有效可靠的证据。微波、激光、射频等传统物理治疗以及切除部分下鼻甲的减容手术，均可以缓解鼻塞及鼻腔分泌物多的症状，但是这样的治疗效果短暂，且都是以损失鼻黏膜为代价，常出现较为严重的并发症［5］。

高强度聚焦超声技术是人类科技进步成果在医学中运用并发展的产物。超声波作为一种比较安全的物理因子，具有组织穿透性以及其能量可精确定位于人体深部组织特定位点(治疗靶点)的特性，通过超声的机械效应、热效应和空化效应达到疾病治疗的目的。聚焦超声在其所穿透的非治疗部位的能量不足以对组织造成损伤。而在其聚焦点由于声强很高，通过超声的热效应使温度上升至56～100℃，从而导致蛋白变性及组织细胞凝固性坏死;同时还通过超声的空化效应使治疗靶点的组织间液、细胞间液和细胞内气体分子在超声波正、负压相作用下形成气泡并随之收缩和膨胀以至最终爆破，所产生能量导致细胞损伤、坏死。聚焦超声声焦域形态、大小以及组织对超声的效应和反作用等参数对超声治疗的深浅度、组织损伤程度和范围起着决定性作用。因此，可以通过对超声换能器参数的设置达到靶向破坏病变而周围组织却没有损伤的目的。治疗剂量的超声波聚焦于鼻黏膜下层，靶向性作用于过度反应的血管、神经、腺体和局部浸润的免疫细胞，从而减轻鼻黏膜对变应性炎症刺激的反应，减少鼻腔通气阻力并选择性破坏鼻腔副交感神经纤维的作用，减轻临床症状［6-7］;同时又能保持鼻腔解剖结构和生理功能的完整性，具有可重复的优点。所以高强度聚焦超声成为实现无创外科治疗的一种新手段。

本研究表明，门诊使用鼻内镜下聚焦超声治疗AR具有较高的临床安全性，其近期疗效显著。本组60例患者中，未出现鼻腔粘连、鼻甲萎缩、鼻腔干燥和鼻出血等并发症。治疗无效的2例患者为鼻中隔S型偏曲，考虑因鼻中隔偏曲影响治疗操作，使扫描区域局限，对超声治疗效果有一定影响。本研究的随访数据显示，随时间延长，超声治疗的效果有所下降，复发症状以鼻痒、喷嚏症状较多，多数患者鼻塞症状缓解均较明显。考虑鼻腔黏膜的“扳机点”可能不仅仅是筛前神经，治疗上由于治疗头的单一导致只能对筛前神经分区进行阻滞，而神经末梢可能再生，造成症状复发［8-9］。

另外，治疗中我们发现，几乎所有的患者均诉麻醉效果不佳，有痛点的存在。我们为此也调整了丁卡因的浓度进行比较，效果不明显，考虑为表面麻醉黏膜下浸润深度与超声治疗的黏膜下深度(1～3 mm)有交错所致。

［1］BACHERT C，van CAUWENBERGE P，KHALTAEV N.Allergic rhinitis and its impact on asthma.In collaboration with the World Health Organization.Executive summary of the workshop report［J］.Allergy，2002，57(9):841.

［2］BOUSQUET J，van CAUWENBERGE P，KHALTAEV N，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma［J］.J Allergy Clin Immunol，2001，108(5 Suppl):147-334.

［3］PHAN H，MOEMMER M L，NAHATA M C.Treatment of allergic rhinitis in infants and children:efficacy and safety of second-generation antihistamines and the leukotriene receptor antagonist montelukast［J］.Drugs，2009，69(18):2541-2576.

［4］BROZEK J L，BOUSQUET J，BAENA-CAGNANI C E，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma(ARIA)guidelines:2010 revision ［J］.J Allergy Clin Immunol，2010，126(3):466-476.

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［6］朱瑾.变应性鼻炎治疗新技术:聚焦超声治疗［J］.中国医学文摘:耳鼻咽喉科学，2006，21(1):26-30.

［7］刘亚慧，林书玉，郭树琴，等.高强度聚焦超声的原理和应用［J］.现代生物医学进展，2008，8(7):1344-1345.

［8］熊国军，马永忠，沈亚华，等.鼻内筛前神经射频治疗变应性鼻炎 178例［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(5):317.

［9］NATT R S，KARKOS P D，NATT D K，et al.Treatment trends in allergic rhinitis and asthma:a British ENT survey［J］.BMC Ear Nose Throat Disord，2011，11(1):3.