鼻型NK/T细胞淋巴瘤一例报道

陈瑞娟，芮庆林

(南京中医药大学附属医院急诊科，江苏南京 210029)

患者，男，73岁，因发热两月余来院就诊。患者2009年9月9日拔牙后创面一直愈合不佳，预防性使用抗生素10 d。9月30日无明显诱因出现畏寒、寒战、高热，体温最高达39.3℃;无咽痛、鼻塞流涕、咳嗽咳痰、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿频尿急、胸闷胸痛、关节疼痛、皮疹、淋巴结肿大，有盗汗。至当地口腔医院查血常规:WBC 5.5 ×109L－1，N 0.69，L 0.18。考虑“骨髓炎”，予抗感染治疗，效果不好。进一步查胸部CT:右侧肺中叶少许炎症、右上肺陈旧性结核;血培养阴性;腹部B超正常;右下颌病变探查刮治术加病理检查:局限性骨髓炎，软组织慢性炎症伴淋巴组织增生。继续抗感染治疗仍无效，遂于11月16日入住我院。患者既往体健，否认肝炎、结核史，40年前有“疟疾”病史。查体:体温39℃，脉搏92次·min－1，血压120/80 mmHg，咽红，扁桃体不大，浅表淋巴结无肿大，右下颌局部肿胀，心、肺、腹无明显异常，双下肢不肿。入院后查血、尿、粪常规正常，两次血培养阴性，全胸X线片、腹部 CT正常，C反应蛋白 15 mg·L－1，铁蛋白368.1 ng·ml－1，血沉 15 mm·h－1;骨髓检查:粒系增生活跃低水平，巨核、红系减低，血小板小簇易见;两次中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、结核杆菌抗体、PPD试验、肥达反应皆阴性，免疫8项、抗核抗体谱、TM 6项、肺炎支原体抗体、心脏彩超基本正常。先后予阿奇霉素、莫西沙星、头孢哌酮他唑巴坦等抗感染治疗，效果不佳。

患者住院1周后出现左侧眼眶周围水肿且进行性加重。头颅CT:左侧鼻旁窦炎;左眼内直肌、下直肌增粗，眼眶周围软组织肿胀，提示急性蜂窝织炎待排(图1)。经血液、风湿、口腔、眼科会诊，考虑Wegener肉芽肿可能性大，遂于11月21日停用所有抗生素，给予甲基泼尼松龙40 mg每日2次静脉滴注4 d，后改用泼尼松20 mg每日2次口服3 d，期间体温一直正常，后改为泼尼松20 mg每日1次口服，当天晚上又出现发热，遂将泼尼松恢复为20 mg每日2次口服，但仍然发热。风湿科建议加强抗感染同时加大激素剂量及使用免疫抑制剂，行鼻旁窦组织活检。遂给予甲基泼尼松龙40 mg每日2次，5 d后改甲基泼尼松龙16 mg每日3次口服;同时给予哌拉西林他唑巴坦4.5 g每8 h 1次静脉滴注，替硝唑0.4 g每日1次静脉滴注，口服复方新诺明0.96 g每日2次;生理盐水100 ml加环磷酰胺0.4 g每周1次静脉滴注共3次，之后未再发热，且眼眶周围肿胀逐渐好转。12月22日鼻旁窦活检示:大片凝固性坏死伴少量炎细胞浸润，局部血管壁内淋巴细胞浸润血管炎。耳鼻咽喉科专家建议二次活检，遂于12月28日再次行鼻旁窦局部活检，显示:大片坏死组织中异型淋巴样细胞浸润伴部分血管壁浸润，考虑为鼻型NK/T细胞淋巴瘤(图2)。免疫组化结果:CD3(+)、CD20(－)、CD56(+)、CD45RO(+)、LCA(+)、EBV(弱 +)、Grb(+)、CK(－)，排除上皮性肿瘤，符合鼻型NK/T细胞淋巴瘤(图3)。至此患者诊断明确，家属要求转当地继续治疗。后电话随访，当地医院考虑患者高龄，恐难以耐受放化疗，遂仅给予口服小剂量泼尼松控制体温，此后患者病情进行性恶化，于2010年1月离世。

图1 头颅CT示左侧鼻旁窦炎;左眼内直肌、下直肌增粗，眼眶周围软组织肿胀，提示急性蜂窝织炎待排

图2 鼻窦活检HE染色结果:大片坏死组织中异型淋巴样细胞浸润伴部分血管壁浸润，考虑为鼻型NK/T细胞淋巴瘤

讨论 鼻型NK/T细胞淋巴瘤在我国、日本及南美一些地区较多，而欧美非常少见;其好发于青中年，中位年龄45岁，男∶女=27∶1，好发于鼻腔、硬软腭、鼻咽、上唇、额部、牙龈等部位。本病诊断要点:(1)凡发生于鼻部和面中部的进行性肉芽肿性溃疡坏死，均应首先考虑本病。(2)病理表现呈慢性非特异性肉芽肿性病变，同时看到异型网织细胞或核分裂相，即可诊断本病。(3)局部损害严重，全身表现尚佳，局部淋巴结一般不肿大。(4)实验室检查白细胞计数偏低，红细胞沉降率加快。(5)晚期病人常有持续性弛张热和进行性消瘦及全身衰竭。本病临床应注意与鼻部结核、Wegener肉芽肿和鼻咽部的其他恶性肿瘤相鉴别，唯一的方法是反复多次活检。恶性肉芽肿对放射线敏感，故放疗是目前治疗本病的主要方法:(1)单发性患者应首选放疗，并同时配合皮质类固醇激素治疗;(2)多发性病变应予化学及激素治疗，环己亚硝脲治疗有效率可达90%以上，但该药对骨髓的毒性较大，部分患者缓解期较短，故最好与放疗配合应用［1-3］。

本例患者拔牙后出现近2个月的反复高热，无典型伴发体征，初期考虑感染可能性大，予抗生素治疗效果不佳;之后结合其全身毒血症状不明显以及鼻旁窦部炎症病变的出现，认为有Wegener肉芽肿可能，予激素和免疫抑制剂治疗，临床症状明显好转。治疗有效表面上看支持 Wegener肉芽肿的诊断，其实不然。Wegener肉芽肿是一种系统性坏死性肉芽肿血管炎，主要累及上、下呼吸道及肾，同时也累及全身小动脉、静脉及毛细血管;病理改变主要为坏死性肉芽肿和血管炎，无异型细胞，c-ANCA阳性。该患者虽有鼻旁窦部的炎症但呼吸道、肺部和肾脏皆无明显病变，多次检测ANCA阴性，不支持Wegener肉芽肿的诊断。患者病情好转的实质是糖皮质激素同样对鼻型NK/T细胞淋巴瘤有效。最后鼻旁窦部活检乃确诊最为重要的依据，该患者活检两次才最终明确诊断，这是因为病变局部坏死物质较多，单次活检容易采集到坏死物而非病变实质，故遇到疑似病例应反复多次活检避免误诊［4-6］。

图3 鼻窦活检免疫组化结果:排除上皮性肿瘤，符合鼻型NK/T细胞淋巴瘤

［1］王海，张曙，石群立.鼻型NK/T细胞淋巴瘤研究进展［J］.中华肿瘤防治杂志，2008，15(24):1909-1913.

［2］王婷婷，王昭.NK/T细胞鼻型淋巴瘤研究进展［J］.中国实验血液学杂志，2009，17(6):1624-1628.

［3］魏立强，王景文.鼻型结外 NK/T细胞淋巴瘤治疗进展［J］.临床血液学杂志，2011，24(7):438-440.

［4］张海燕.不明原因发热为首发表现的恶性淋巴瘤个案分析［J］.现代医学，2010，38(3):302-304.

［5］杨勇，徐刚.鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床及病理研究［J］.现代预防医学，2008，35(13):2577-2578，2580.

［6］齐英杰，刘扬，任萌.鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床治疗进展和展望［J］.中国医药指南，2011，9(17):205-206.