新诊断酮症起病超重或肥胖糖尿病患者的临床分析

范元硕，罗建华，于瑞萍，刘 波，龙本丹

(贵州省人民医院内分泌科，贵州 贵阳 550002)

糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种急性并发症，长期以来被认为是1型糖尿病的经典特征[1]，而超重或肥胖又常常是2型糖尿病的临床特征之一。临床上新诊断酮症起病糖尿病患者中超重或肥胖者并不少见，临床医师在对其该分型为1型还是2型上常感困惑，尤其是在基层医院。因此，本研究通过分析新诊断酮症起病超重或肥胖糖尿病患者的临床特征，进一步探讨其初步分型。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 对象选择 选择2008年7月至2009年8月我科收治的86例新诊断酮症起病糖尿病患者及52例非酮症起病超重或肥胖2型糖尿病患者作为研究对象。入选对象符合以下条件：(1)新诊断糖尿病，病程半年以内，未接受任何降糖药物治疗，糖尿病的诊断按照1999年世界卫生组织标准[2]；(2)排除其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病；(3)排除严重肝肾功能损害等器质性疾病；(4)酮症起病为初诊时血β羟丁酸＞0.30 mmol/L，伴或不伴二氧化碳结合力(CO2CP)＜20.0 mmol/L。本研究征得所有患者知情同意。

1.1.2 对象分组 86例酮症起病糖尿病患者，根据体质指数(BMI)分为三组：低体重组(A组，BMI≤18.5 kg/m2，16例)、正常体重组(B 组，BMI为18.6～23.9 kg/m2，45例)及超重或肥胖组(C组，BMI≥24.0 kg/m2，25例)；52例非酮症起病超重或肥胖2型糖尿病患者为D组。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 入院时询问病史，酮症起病者有无明显诱因(如严重感染、静脉输注大量葡萄糖液等)，测量血压、BMI、腰围；未治疗前，采静脉血查随机血糖、血β羟丁酸、CO2CP和末梢血查糖化血红蛋白(HbA1c)；入院次日，采空腹静脉血查血脂，包括TG、TC、HDL-C及LDL-C，并查谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2Ab)；入院后1周内，采空腹和100 g馒头餐后2 h静脉血，分别测空腹C肽(FCP)和餐后2 h C肽(2 h PCP)，酮症起病者待酮症纠正后测定；代谢综合征按照2005年国际糖尿病联盟标准诊断。

1.2.2 指标检测 血糖、血脂、血β羟丁酸及C O2CP由日立7170A全自动生化分析仪测定；HbA1c由拜耳DCA-2000+糖化血红蛋白分析仪测定；C肽采用放射免疫法检测；GAD-Ab和IA-2Ab采用酶联免疫吸附法检测(德国Euroimmun公司试剂盒)；餐后C肽增加值(△CP)=2 h PCP-FCP。

1.2.3 指标比较 (1)比较酮症起病糖尿病患者中A组、B组和C组的临床资料；(2)比较C组和D组患者的临床资料。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件完成-统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用方差分析或t检验；非正态分布的计量资料以中位数及范围表示，组间比较用非参数检验；计数资料用阳性例数或构成比表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 酮症起病糖尿病患者中A组、B组和C组的临床资料比较 三组均男性多于女性；C组及B组的发病年龄明显高于A组(均P＜0.01)，GAD-Ab/IA-2Ab阳性率、随机血糖及血β羟丁酸水平均明显低于A组(P＜0.01或P＜0.05)；C组伴代谢综合征比例、CO2CP、FCP及2 h PCP水平均明显高于A组及B组(P＜0.01或P＜0.05)，血压及△CP水平明显高于A组(P＜0.01或P＜0.05)；三组在病程、糖尿病家族史、酮症诱因、体重下降程度、HbA1c、血脂水平间的比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 酮症起病糖尿病患者中A组、B组和C组的临床资料比较(±s，中位数及范围)

表1 酮症起病糖尿病患者中A组、B组和C组的临床资料比较(±s，中位数及范围)

注：与A组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与B组比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

项目例数性别(男/女)发病年龄(岁)病程(d)糖尿病家族史(%)有明显诱因(%)伴代谢综合征(%)GAD-Ab/IA-2Ab阳性率(%)BMI(kg/m2)腰围(cm)体重下降(kg)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)随机血糖(mmol/L)HbA1c(%)血β羟丁酸(mmol/L)CO2CP(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)FCP(μg/L)2 h PCP(μg/L)△CP(μg/L)A组16 10/6 27.9±16.1 10(1～180)6.3(1/16)18.8(3/16)0.0(0/16)62.5(10/16)16.68±1.63 66.6±8.4 6.5(0～10)110.6±15.6 68.1±8.5 29.1±7.2 12.2±2.3 3.97(0.52～15.75)15.2±7.4 1.94(0.79～22.65)6.05(1.72～14.81)1.02(0.62～2.25)3.32(0.94～4.57)0.25(0.04～1.04)0.73(0.26～2.66)0.42(0.00～1.84)B组45 32/13 46.0±16.2b 30(1～180)20.0(9/45)33.3(15/45)22.2(10/45)20.0(9/45)b 21.86±1.41b 80.9±6.4b 5.5(0～20)119.2±18.4 76.7±11.5a 24.2±7.6a 12.4±2.1 1.27(0.32～10.38)a 18.1±6.8 2.51(0.73～25.99)5.34(3.32～14.46)0.93(0.56～3.89)3.28(2.10～8.80)0.65(0.03～2.50)a 1.39(0.21～9.80)0.72(0.03～8.80)C组25 9/16 52.2±16.2b 30(7～180)24.0(6/25)24.0(6/25)72.0(18/25)bd 4.0(1/25)b 27.21±2.17bd 91.7±8.0bd 5.0(0～15)124.0±15.1a 79.8±12.0b 23.0±9.4a 12.3±1.8 0.73(0.31～4.54)bc 21.6±3.4bc 2.88(0.97～10.69)5.01(2.10～7.06)0.85(0.60～1.73)3.12(1.14～4.32)1.02(0.27～3.46)bc 2.28(0.66～13.79)bd 1.06(0.01～12.46)a

2.2 C组和D组患者的临床资料比较 C组随机血糖及HbA1c水平均明显高于D组(P＜0.01)，FCP、2 h PCP及△CP水平均明显低于D组(P＜0.01)；两组在发病年龄、病程、糖尿病家族史、伴代谢综合征比例、BMI、腰围、体重下降程度、血压、血脂水平间的比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 C组和D组患者的临床资料比较(±s，中位数及范围)

表2 C组和D组患者的临床资料比较(±s，中位数及范围)

注：与D组比较，aP＜0.01。

组别例数性别(男/女)发病年龄(岁)病程(d)糖尿病家族史(%)伴代谢综合征(%)BMI(kg/m2)腰围(cm)体重下降(kg)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)随机血糖(mmol/L)HbA1c(%)β羟丁酸(mmol/L)CO2CP(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)FCP(μg/L)2 h PCP(μg/L)△CP(μg/L)D组52 29/23 53.5±14.3 60(1～180)26.9(14/52)86.5(45/52)27.11±2.71 93.5±7.2 3.0(0～20)125.0±15.4 80.8±10.2 16.0±6.7 10.6±2.3 0.11(0.02～0.30)23.8±2.8 3.33(1.23～22.61)5.58(3.76～17.04)0.98(0.50～2.69)3.48(1.13～10.60)1.54(0.14～8.38)5.08(0.70～16.50)3.17(0.04～13.35)C组25 16/9 52.2±16.2 30(7～180)24.0(6/25)72.0(18/25)27.21±2.17 91.7±8.0 5.0(0～15)124.0±15.1 79.8±12.0 23.0±9.4a 12.3±1.8a 0.73(0.31～4.54)a 21.6±3.4a 2.88(0.97～10.69)5.01(2.10～7.06)0.85(0.60～1.73)3.12(1.14～4.32)1.02(0.27～3.46)a 2.28(0.66～13.79)a 1.06(0.01～12.46)a

3 讨论

近年来，一类以酮症起病的超重或肥胖糖尿病患者逐渐引起人们的注意，既往文献报道多见于非洲后裔中，但近年来其他种族和地区也有类似患者报道，如美国本土印第安人、西班牙裔美国人、高加索裔美国人、中国人、日本人等[3-7]，这些患者虽起病类似1型糖尿病，如典型的高血糖及酮症起病，但同时具有2型糖尿病的多数临床特征，如体型肥胖、多有糖尿病家族史、自身免疫标志物阳性率低、HLA基因检测大多无1型糖尿病易感基因、起病时胰岛素分泌和胰岛素作用均受损，但经数月的强化治疗后β细胞功能和胰岛素敏感性均得到明显改善，允许中断胰岛素治疗[3,8-9]。根据1999年世界卫生组织糖尿病分型标准[2]，这部分患者既不像典型的1型糖尿病，也不像典型的2型糖尿病，曾被称为非典型糖尿病[6]、Flatbush糖尿病[10]、酮症酸中毒起病的非胰岛素依赖性糖尿病[7]、特发性1型糖尿病[5]等，近年来更多研究将其称为“酮症倾向2型糖尿病”[8-9]。本研究酮症起病糖尿病中超重或肥胖组患者，仅1例胰岛自身抗体阳性，与低体重组患者相比，多成年起病[平均(52.2±16.2)岁]，72%伴代谢综合征，起病时的血糖及酮症程度较低，β细胞功能并未完全丧失，而与非酮症起病超重或肥胖2型糖尿病组患者相比，除起病时的血糖较高及β细胞功能欠佳外，其他临床指标无明显差异，总的来说，与文献报道类似，其临床特征更倾向于2型糖尿病。

谭惠文等[11]采用正常血糖高胰岛素钳夹试验观察了21例自发性酮症起病的肥胖糖尿病患者，结果发现其存在严重的外周胰岛素抵抗，同时尚保留一定的胰岛素分泌功能。Mauvais-Jarvis等[8]发现酮症倾向2型糖尿病患者用胰岛素治疗使血糖恢复正常后，其β细胞功能几乎可以完全恢复。同样，本研究酮症起病糖尿病中超重或肥胖组患者，其β细胞功能虽有减低，但并未完全丧失。因此，酮症倾向2型糖尿病既有一过性的β细胞功能受损，又有严重的外周胰岛素抵抗，其发病机制介于1型糖尿病和2型糖尿病之间，更倾向于后者，而其β细胞功能障碍的原因并非β细胞的器质性破坏，多数研究认为可能系糖、脂协同毒性以及遗传性因素等[3-4,11-12]。但最近Umpierrez等[13]研究显示，急性的高血糖(葡萄糖毒性)导致了进行性的β细胞功能障碍，而升高的游离脂肪酸(脂毒性)并没有这种改变。同样本研究也发现，与低体重组和非酮症起病超重或肥胖2型糖尿病组患者相比，酮症起病糖尿病超重或肥胖组患者的血脂并无明显升高，提示脂毒性在对β细胞功能的抑制上似乎并不起主要作用，这与张冬芳等[3]的报道不符，有待更多的研究阐明。

目前对于酮症倾向2型糖尿病的长期治疗有不同意见，Umpierrez等[14]研究发现与单纯饮食治疗相比，小剂量的磺脲类可阻止新诊断的肥胖糖尿病酮症酸中毒患者高血糖再发。Pinero-Pilona等[5]研究发现与口服降糖药和/或饮食治疗相比，使用胰岛素的患者血糖控制较好，并发症的发生率更低，建议长期坚持胰岛素治疗。Mauvais-Jarvis等[8]研究发现起病10年后，酮症倾向2型糖尿病患者与非酮症2型糖尿病患者β细胞功能的下降程度基本相同(60%vs 61%)，其中40%的酮症倾向2型糖尿病患者仍然不依赖胰岛素，提示2型糖尿病的治疗策略对酮症倾向2型糖尿病也是可行的。

综上所述，仅用酮症起病作为1型糖尿病和2型糖尿病的分型指标并不可靠，以酮症起病的超重或肥胖糖尿病患者，其临床特征、发病机制和治疗上更倾向于2型糖尿病，超重或肥胖有助于2型糖尿病的判断，对于基层医院没有条件检查胰岛自身抗体和β细胞功能时，可据此初步判断分型并治疗，而有条件的医院尚需结合胰岛自身抗体和β细胞功能进一步明确分型。

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