激素治疗对更年期综合征患者生存质量的影响

殷冬梅 刘 真 阮祥燕* 王 娟

(1.首都医科大学附属北京妇产医院妇内分泌科，北京100025;2.首都医科大学附属北京妇产医院科研处，北京100025)

目前我国已进入人口老龄化社会，更年期综合征人数逐渐增多，至2009年已有1亿多妇女处于45～59岁［1］。绝经前后，卵巢内分泌功能的改变使全身内环境发生变化，导致更年期女性出现生理、心理的一系列不适反应，出现血管舒缩症状、自主神经失调、精神症状、泌尿生殖道症状等，明显降低了更年期女性的生活质量。目前评价更年期症状最常用的是Kupperman评分法，但该量表主要侧重于躯体和自主神经症状的评估，主要由医生完成，对患者精神、心理方面的主观感受反映不足。目前国际上对于更年期激素治疗与神经递质的关系尚不明确，其对围绝经期抑郁、焦虑等心理情绪障碍的治疗作用也存在争议［1-3］，国内少见报道。本研究从临床循证，观察激素补充治疗对更年期生理、心理及患者生活质量的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2012年2月1日至2013年2月1日间在首都医科大学附属北京妇产医院妇科内分泌门诊就诊的125例更年期综合征患者，伴有绝经症状。患者年龄42～62岁，平均年龄52岁。绝经年限6个月～10年，平均3年。所有患者均来自北京市，受教育程度相似。(1)纳入标准:血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)＞40 mIU/mL，雌二醇(estradiol，E2)＜20pg/mL;治疗组60例患者具备绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南(2009版)［4］中的激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)治疗适应证。(2)排除标准:已知或可疑妊娠、原因不明阴道流血、已知或可疑患激素依赖性肿瘤;最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病;严重肝肾疾患、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤等;所有患者均无激素治疗史，无精神、心理障碍病史，未使用抗焦虑、抗抑郁及镇静催眠药物。

本研究获得首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会批准，受试者充分了解研究内容并签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者均测量基本参数并进行一般情况调查，包括:年龄、身高、体质量、体质量指数、血压、绝经年限，调查受教育程度、职业、婚姻、经济状况等。A组为未经激素补充治疗的更年期患者，共65例，B组经过6个月激素补充治疗，共60例。

制定统一的标准调查手册，由培训合格的专业人员负责，现场一对一填写调查问卷，当场收回量表。双人独立录入数据，交叉核对。医生帮助下完成改良的Kupperman评分，患者独立完成焦虑自评量表、抑郁自评量表、绝经期生存质量量表。

60例治疗组患者经过全面查体，包括妇科检查、盆腔超声、乳腺超声/钼靶、宫颈液基细胞学检查(liquid-based cervical cytology，TCT)、全血生化、血清性激素水平、甲状腺功能、血、尿常规、心电图等，排除激素治疗禁忌证后，给予个体化激素补充治疗。其中:20例周期性服用戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮;12例周期或连续服用戊酸雌二醇+天然黄体酮(地屈孕酮或微粒化黄体酮);10例连续服用雌二醇屈螺酮;9例连续服用替勃龙;3例使用经皮半水合雌二醇贴片+口服地屈孕酮;6例无子宫患者选择连续口服补佳乐，观察时间6个月。

1.3 评价指标

改良的Kupperman评分法［5］是目前国际上最常用的评价更年期症状的量化表。标准包含13项内容，每一项包括基本分和程度评分，以症状程度乘以症状指数，总计0～63分。焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)含有20个反映焦虑主观感受的项目，每个项目按出现的频度分为4级评分，15个正级评分，5个反向评分，将20个项目的各个得分相加即得原始分，再乘以1.25以后取得整数部分，就得到标准分，标准分越高症状越严重。抑郁自评量表(selfrating depression scale，SDS)包含20个反映抑郁主观感受的项目，每个项目按出现的频度分为4级评分，10个为正向选择，10个为反向选择，20个题的得分相加为粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数，即得到标准分，抑郁评定的分界值为50分，分数越高，抑郁倾向越明显。绝经期生存质量量表(menopause-specific quality of life questionnaire，MENQOL)，包括 27 个条目，从无到重度8个维度，相加为总分，分数越高，说明症状越重。

1.4 统计学方法

所有数据均用SPSS17.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

将2组患者的基本参数，包括年龄、绝经年限、血压、体质量指数进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具备可比性。

2组患者Kupperman指数、焦虑自评量表、抑郁自评量表、绝经期生存质量量表的对比，B组较A组降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，详见表2。

表1 2组研究对象基本参数Tab.1 Basic parameters of the two groups of patients(±s)

表1 2组研究对象基本参数Tab.1 Basic parameters of the two groups of patients(±s)

A:the menopausal women without hormone therapy;B:after 6 months of hormone therapy;BMI:body mass index;BP:blood pressure;△1 mmHg=0.133 kPa.

Group Number Diastolic BP/mmHg A 65 51.70±8.49 2.40±2.50 22.80±2.34 112.46±of case Age/a History of menopause BMI/(kg·m-2)Systolic BP/mmHg△16.84 73.30±11.54 B 60 52.32±5.88 3.39±2.90 22.04±2.35 113.50±12.99 72.41±8.94

表2 2组患者Kupperman评分、焦虑自评量表、抑郁自评量表及绝经期生存质量量表得分对比Tab.2 Comparison of scores of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL scales between the 2 groups(±s)

表2 2组患者Kupperman评分、焦虑自评量表、抑郁自评量表及绝经期生存质量量表得分对比Tab.2 Comparison of scores of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL scales between the 2 groups(±s)

A:the menopausal women without hormone therapy;B:after 6 months of hormone therapy;*P＜0.01 vs A group;SAS:self-rating anxiety scale;SDS:self-rating depression scale;MENQOL:menopause-specific quality of life questionnaire.

Group Number of case Kupperman score SAS SDS MENQOL A 65 22.58±8.49 40.97±9.56 38.08±8.62 50.62±20.89 B 60 9.93±5.88* 32.40±5.84* 32.38±7.00* 25.22±17.11*

60例治疗组患者中，35例进行组内治疗前后的对比，经过6个月的治疗，患者Kupperman指数、焦虑自评量表、抑郁自评量表、绝经期生存质量量表与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0.01)，详见表3。

表3 35例治疗组患者激素治疗前后的Kupperman评分、焦虑自评量表、抑郁自评量表及生存质量量表对比Tab.3 Results of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL of the 35 cases before and after treatment with hormone replacement therapy (±s)

表3 35例治疗组患者激素治疗前后的Kupperman评分、焦虑自评量表、抑郁自评量表及生存质量量表对比Tab.3 Results of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL of the 35 cases before and after treatment with hormone replacement therapy (±s)

*P＜0.01 vs before treatment;SAS:self-rating anxiety scale;SDS:self-rating depression scale;MENQOL:menopause-specific quality of life questionnaire.

Item Number of case Kupperman score SAS SDS MENQOL Before treatment 35 22.58±11.18 40.06±10.6336.74±7.83 49.68±27.89 After treatment 35 10.55±7.84* 31.52±7.48* 31.45±7.68* 25.48±15.62*

3 讨论

雌激素受体不仅存在于生殖系统，还存在于心血管系统、骨细胞、神经元、肝细胞、皮肤毛囊等。因此，更年期内分泌失调的影响是全身性的，除可以引起血管舒缩症状、自主神经功能不稳定症状、心血管症状、性欲改变等，还可以导致精神及心理症状的出现，如:抑郁、焦虑、易激动、恐惧等。女性激素分泌功能长期失调，可能参与女性的某些退化性疾病，如:反复尿路感染、骨质疏松、冠状动脉粥样硬化性心脏病、阿尔茨海默病等［6］。

社会进步和经济发展带给女性更多受教育及工作的机会，但同时也带来了紧张和压力。Whiteley等［7］调查了6 534名年龄在40～75岁之间的女性，出现中等和严重血管舒缩症状的女性平均健康水平评分明显低于无症状女性，日常生活中，身体受损伤的发生率及就诊率也明显增高，其平均健康水平和社会生产力低。来自台湾的1项人口统计学及健康相关生活质量的研究［8］表明，年龄在35～64岁的台湾女性中，有将近1/5经历了更年期不适症状，降低了健康相关生活质量，医疗资源的消耗相应增加。因此，提高更年期女性的生活质量及卫生资源的利用率是一项值得研究的课题。

更年期心理和社会角色变化带来的情绪和心理问题已日益受到妇产科、精神科等领域的重视。有研究［9］显示，某些躯体症状与焦虑、抑郁等心理障碍存在着联系。如:头痛与抑郁相关，而眩晕和麻木与焦虑相关，对于有着躯体症状的更年期女性，需要评估其可能存在的心境障碍。Ayers等［10］研究了140名有血管舒缩症状的更年期女性，进行社会人口学及生活质量问卷调查，其中53%合并其他疾病，66%存在心理问题，生活质量差，77%会就诊于专科医生，3%接受性激素补充治疗。

经过国内外数十年的临床应用和利弊研讨，目前对于绝经期女性的激素治疗已达成共识，激素治疗是针对女性卵巢功能衰退后相关健康问题的必要医疗措施，绝经及相关症状是应用激素治疗的首要适应证。主张在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用激素治疗并根据个体情况选择激素治疗的方案［4］。只要掌握好适应证和禁忌证及个体化原则，激素替代治疗绝经期综合征是安全和有效的，尤其适用于60岁以下的女性［11］。

在我国，围绝经期情绪障碍发生率逐年增高。大众甚至医护工作者对HRT的知晓率低，尤其是容易忽视围绝经期的心理和精神障碍的严重性。围绝经期妇女常以潮热出汗等自主神经功能紊乱症状为主诉，掩盖了抑郁、焦虑症状，作为临床医师，如果只注意患者的躯体不适，易导致漏诊，可能会造成患者轻生等严重后果，因此，各专科门诊需加强对围绝经期情绪障碍的识别，早期诊断，这样才有利于患者全面及时治疗［12-14］。

本研究中同时使用了4个量表:改良Kupperman评分、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、绝经期生存质量量表(MENQOL)，改良Kupperman评分以评价躯体和植物神经症状为主;SAS和SDS评价患者主观焦虑和抑郁症状;MENQOL量表包含了心理、生理两方面内容，评估血管舒缩症状、心理状态维度、生理状态维度、性生活维度。经过半年以上激素治疗，60例更年期患者的Kupperman评分、焦虑自评量表、抑郁自评量表、绝经期生存质量量表的评分较未经激素治疗者有显著性下降;其中的35例患者经治疗前后自身比较，4个量表的评分结果也有统计学意义，以Kupperman评分最明显。因此激素补充治疗可以明显减轻雌激素缺乏带来的躯体症状，并可以改善患者的焦虑、抑郁程度，总的生活质量优于未治疗的患者。样本量较少是本研究的一个缺点，今后将继续扩大样本量，进一步完善研究内容。

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