阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者日间嗜睡主客观评价方法的对比

黄鸿波 庄锡彬 陈伟文 黄弘 蔡志明

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者日间嗜睡主客观评价方法的对比

黄鸿波 庄锡彬 陈伟文 黄弘 蔡志明

目的 对Epworth嗜睡量表(ESS)和多次小睡潜伏时间(MSLT)在OSAHS患者白天嗜睡中的地位进行初步探讨。方法 纳入2011年1月至2012年10月本科因鼾症就诊的患者120例, 根据多导睡眠监测结果进行分组：单纯性鼾症组30例, 其中男24例, 女6例；OSAHS组90例, 其中男78例, 女12例。采用ESS简体中文版进行嗜睡程度主观评估, MSLT试验进行嗜睡程度客观评估。结果

各试验组患者在男女比例、年龄、体重指数等方面无差别。随着OSAHS病情的加重, ESS评分呈上升趋势, 多次小睡潜伏时间呈下降趋势。相关性分析表明ESS评分、多次小睡潜伏时间均与OSAHS病情相关。可信性分析表明ESS简体中文版总Cronbach α系数为0.70, 其中部分条目与总体的相关性差。结论 ESS简体中文版及MSLT均可用于OSAHS患者日间嗜睡的评价。为方便计算, 在临床上可优先采用ESS, 但需要适当改良以适应中国人的实际情况。对于对嗜睡程度评价要求较高的情况, 则应采用MSLT。

阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征；日间嗜睡；Epworth嗜睡量表；多次小睡潜伏时间试验

日间嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)最主要的症状之一, 其在疾病的诊断及治疗中均具有重要的地位。就目前而言, OSAHS日间嗜睡的评价方法包括主观性评分及客观性试验2大类。其中, Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale, ESS)［1］是应用最广泛的主观性评价方法, 但实际应用过程中经常会出现矛盾结果；多次小睡潜伏时间试验(multiple sleep latency test, MSLT)［2］则是最常用的客观性评价方法, 能较真实地反应患者的嗜睡程度, 但其操作过程较繁琐, 技术及设备要求也较高。二者在实际应用中的意义如何？它们在OSAHS患者日间嗜睡评价方法中的地位该如何界定？作者就此展开初步研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2012年10月, 经本院睡眠监测实验室进行多导睡眠监测的鼾症患者(包括门诊及住院), 符合如下标准者连续入选。

入选标准：①按照2012年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南［3］中OSAHS的诊断标准, 分别选取单纯性鼾症患者30例、OSAHS患者90例；②从未接受过任何针对OSAHS治疗的患者；③愿意参加多次小睡潜伏时间试验的患者。

排除标准：①患有如下疾病的患者：发作性睡病、失眠症、嗜睡症、睡行症、抑郁症等；②正在服用如下影响睡眠的药物者：镇静催眠药、抗癫痫药(丙戊酸钠等)、抗抑郁症药(阿米替林等)；③精神行为异常, 无法配合检查者。

本研究最终纳入120例患者。单纯性鼾症组30例；轻度OSAHS组15例；中度OSAHS组31例；重度OSAHS组44例。χ2检验表明各试验组患者男女比例无差别(χ2=1.104, P=0.776), 单因素方差分析表明各试验组患者在年龄、BMI等方面无差别(F分别为0.785、0.226, P分别为0.505、0.878)。

1.2 设备及材料 睡眠监测仪：美国泰科Sandman多导睡眠监测仪。

1.3 方法 所有受试者均进行整夜7h的多导睡眠呼吸监测(Polysomnogramology, PSG)。监测前测量研究对象的身高、体重, 计算BMI。采用ESS简体中文版进行主观性嗜睡程度评价。PSG监测的第2天行多次小睡潜伏时间试验进行客观性嗜睡程度评价。评价过程对操作人员采取盲法。

ESS简体中文版：参照我国阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)［3］附录表1 Epworth嗜睡量表。该量表由8个条目组成, 包括：①坐着阅读时；②看电视时；③在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会)；④长时间坐车时中间不休息(超过1 h)；⑤坐着与人谈话时；⑥饭后休息时(未饮酒时)；⑦开车等红绿灯时；⑧下午静卧休息时。按在相应情景下的嗜睡程度进行评分：从不(0分)；很少(1分)；有时(2分)；经常(3分)。最后计算总分。由经过培训的人员负责评分过程, 评分过程采取盲法。

MSLT：在多导睡眠仪检查结束后90~180 min左右开始第1次小睡检查。以后以每2小时1次的间隔依次进行第2至第5次检查。在每次小睡检查之间不得入睡、不得饮用含咖啡因的饮料。试验结果取各次小睡潜伏时间的平均值。由经过培训的人员负责评分过程, 评分过程采取盲法。

1.4 统计学方法 运用SPSS11.5 for Windows统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差( x-±s)表示, 组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用χ2检验。两因素相关研究采用Pearson相关系数。信度分析采用Cronbach α系数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 详见表1。在ESS评分方面, 4组患者存在差异, 而且随着OSAHS病情的加重, 其评分呈升高趋势。在多次小睡潜伏时间方面, 各试验组间亦存在差异, 而且随着OSAHS病情的加重, 多次小睡潜伏时间呈下降趋势。

表1 各试验组多导睡眠监测及嗜睡程度评价结果( x-±s)

2.2 相关性分析 鼾症患者多次小睡潜伏时间与AHI负相关(r=-0.696, P＜0.01), 与MinSaO2正相关(r=0.554, P＜0.01)。鼾症患者ESS嗜睡量表评分与AHI正相关(r=0.620, P＜0.01),与MinSaO2负相关(r=-0.520, P＜0.01)；在ESS嗜睡量表各条目中, 患者病情主要与第②、③、④、⑤、⑥、⑧条目有关(r>0.27, P＜0.05), 而与第①、⑦不存在相关性(r<0.15, P＞0.05)。

2.3 中文版ESS嗜睡量表可信性分析。ESS简体中文版总Cronbach α系数为0.70。其中, ①、⑦、⑧这3条目与总体的相关性最差, 相关α值仅0.1~0.3, 剔除后所得量表α值高于总表α值；而②、③、④、⑤、⑥这5条目α值介于0.4~0.7之间。

3 讨论

日间嗜睡是OSAHS特征性的症状之一。目前而言, 白天嗜睡的评价方法包括主观和客观两大类。主观评价方法包括ESS和斯坦福嗜睡量表等。客观评价方法则包括MSLT、醒觉维持试验和牛津睡眠阻抗试验等。临床及医学研究中应用最广泛的是ESS评分和MSLT试验。作者希望通过本试验对二者在OSAHS日间嗜睡评价中的地位进行初步评估。

通过本试验, 作者发现ESS评分和多次小睡潜伏时间均与OSAHS患者的病情有关。随着OSAHS病情的加重, ESS评分呈上升趋势, 多次小睡潜伏时间呈下降趋势, 二者的相关性均较强；而多次小睡潜伏时间与OSAHS病情的相关程度要强于ESS评分, 这与国内外类似研究结果相似［4-6］。通过相关性分析, 作者还发现ESS简体中文版各条目与OSAHS病情的相关性并不一致, 其中第①、⑦及⑧这3条目的相关性明显比其它5条目弱, 而第①及⑦条目甚至无法通过统计学显著性检验(P＞0.05)。通过统计量表的信度检验, 作者发现ESS简体中文版中的第①、⑦及⑧这3条目与总体的相关性最差(α值均小于0.3), 相应的评价结果可信性也就不好。

其实, 对日间嗜睡的关注由来已久。早在1977年, Carskadon MA等［2］就首先建议用多次小睡潜伏时间试验来客观评价日间嗜睡程度, 其准确程度也得到大家的认可。但是这种方法费时、费力, 设备及技术要求也较高, 因此其在临床中的应用受到了较大的限制。1990年, John MW［1］设计Epworth嗜睡量表, 用于嗜睡的主观评价。该量表信度及效度均较高, 而且简便易行, 是目前世界上应用最广泛的量表之一, 已被翻译成50余种语言。

国内方面, 随着对OSAHS病情认识的进一步深入, 大家也开始使用中文版ESS(简体版、繁体版或改良版)对日间嗜睡程度进行评价, 但其临床价值存在较大争议。台湾及香港学者［7,8］首先对中文版ESS进行信度分析, 所得Cronbach α系数均大于0.8, 说明其内部一致性较好。国内则较晚对其进行正式的信度分析, 直到2011年, 彭莉莉等［9］才对简体中文版ESS量表进行信度及效度评价, 所得Cronbach α系数为0.814, 说明ESS量表简体中文版的内部一致性尚好。

诚如大多数量表都存在的普遍问题, ESS量表的信度受到所测试样本的实际情况影响较大。首先, ESS量表是基于欧美人的生活习惯而设计的, 而由于中西方文化的差异, 量表中某些条目必然不适用于中国人, 特别是第⑧条目(下午静卧休息时), 大多数中国都没有类似的生活经历。其次, 由于文化教育及经济发展水平的影响, “阅读”及“开车”经历也并不是所有中国人均具备, 特别是对于经济欠发达的农村地区。因此, 许多患者在进行ESS量表评价时就经常会出现“漏评”、“乱评”的现象, 这也必然影响到最终的结果的可信性。作者的试验结果也反映了这一点, 信度评价中与总体相关性最差的分别是第①条目坐着阅读时、第⑦条目开车等红绿灯时及第⑧条目下午静卧休息时。基于上述原因, 国内许多学者纷纷结合当地的具体情况, 对该量表进行改良,相应量表的信度也较高［10］, 但其普通性及实际临床意义仍待于进一步观察。

作者认为本试验也存在一些不足之处。首先, 本试验入选的样本数偏少。其次, 本试验所入选的大部分患者没有驾驶、阅读及午后静卧的生活经历, 这对ESS量表的可信性分析影响最大。

因此, 作者认为ESS和MSLT均可用于OSAHS日间嗜睡的评价。在临床方面, 对于日间嗜睡的评价准确度要求不高时, 为方便计, 可采用ESS量表；但由于国人生活方式与西方国家不一样, 有必要对ESS量表进行适当修正, 制定出符合国人生活习惯的中国版ESS量表, 这样才能更客观、准确地反应患者睡眠程度。对于科研工作者来讲, MSLT则可更准确地反应OSAHS患者的嗜睡程度。

ESS及MSLT均可用于OSAHS患者日间嗜睡的评价。为方便计, 在临床上可优先采用ESS, 但需要适当改良以适应中国人的实际情况。对于对嗜睡程度评价要求较高的情况,则应采用MSLT。

［1］ Carskadon MA, Dement WC , Mitler MM , et al.Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT): a standard measure of sleepiness.Sleep, 1986, 9: 519-524.

［2］ John MW.A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale.Sleep, 1991, 14: 540 - 545.

［3］ 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版).中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 9-12.

［4］ 章志丹, 黄席珍.Epworth嗜睡评价量表与多次小睡潜伏时间试验在评价白天嗜睡的相关性研究.中国医科大学学报, 2006, 3: 324.

［5］ Aurora RN, Caffo B, Crainiceanu C, et al.Correlating subjective and Objective sleepiness: revisiting the association using survival analysis.Sleep, 2011, 12:1707-14.

［6］ Fong SY, Ho CK, Wing YK.Comparing MSLT and ESS in the measurement of excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnoea syndrome.J Psychosom Res, 2005, 1:55-60.

［7］ Chung KF, Use of the Epworth Sleepiness scale in Chinese patients with obstructive sleep apnea and normal hospital employees, J PsychosomRes, 2000, 49:367-372．

［8］ Chen NH, Johns MW, Li HY, et a1.Validation of a Chinese version of the Epworth sleepiness scale.Qual Life Res, 2002, 11:817-821.

［9］ 彭莉莉, 李进让, 孙建军, 等.Epworth嗜睡量表简体中文版信度和效度评价.中华耳鼻喉头颈外科杂志, 2011, 1:44-49.

［10］ Zhang JN, Peng B, Zhao TT, et al.Modification of the Epworth Sleepiness Scale in Central China.Qual Life Res, 2011, 10:1721-1726.

Comparing multcple sleep latency test and epworth sleepiness scale in the measurement of excessive daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea-hyponea syndrome

HUANG Hong-bo, ZHUANG Xi-bin, CHEN Wei-wen, et al.
Department of Respiratory, First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University, Fujian 362000, China

Objective To compare the use of multiple sleep latency test (MSLT) and epworth sleepiness scale (ESS) in measuring excessive daytime sleepiness (EDS) in patients with different severity of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome (OSAHS).Methods 120 adult habitual snorers treated by respiratory physicians in First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University were selected for this study.The patients were grouped as simple snorers and OSAHS by the Results of polysomnography test: 30 patients were in the simple snorer group, with 24 male and 6 female.90 patients were in the OSAHS group, with 78 male and 12 female.EDS were measured by a Chinese version of ESS and a five-nap MSLT.Results There was no significant difference in gender, age, and body mass index between the two groups.As the condition of OSAHS worsened, the ESS scores increased and mean sleep latencies decreased.Pearson correlation analysis showed that ESS scores were positively correlated with severity of OSAHS (determined by AHI) and mean sleep latencies were negatively correlated with severity of OSAHS.The Chinese version of ESS had a moderate level of internal consistency and 3 items had poor relation with total as measured by Cronbach's alpha (α =0.70, 0.1~0.3 respectively).Conclusion Both MSLT and Chinese version of ESS are useful in the measurement of EDS in Chinese population.ESS, although some modification is needed, is a relatively simple and cost-effective method for clinical practice.But for research, MSLT is better than ESS in the measurement of EDS in relation to the severity of OSAHS.

Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Excessive daytime sleepiness; Epworth Sleepiness Scale; Multiple Sleep Latency Test

362000 福建医科大学附属泉州第一医院呼吸内科