如何判断CT扫描的合理性

马琳·麦肯纳

一项新的联邦法规，激怒了美国急诊医疗行业，并引起行业媒体的关注。这项新的规定是，将通过对急诊室的CT使用情况评分和公开排名的方式，强制性压低CT使用率的增长。

此前，隶属于美国卫生与公众服务部的美国医疗保险及医疗补助中心（CMS）已经发布了一项被称为OP-15的规定：根据医保记账标准来确定是否在急诊室对非创伤性头痛进行CT检查。这项规定的目的是抑制CT过度使用，减少卫生保健的开销，并降低病人暴露在过多电离辐射中以及随之产生的不良后果的可能性。OP-15的规定同样引起了美国急诊医师学会的反对。

反对者之一的布里格姆女子医院主任、医学博士耶利米·D·舒尔称，他发现了OP-15的不可靠，而且可能对急诊行业产生误导作用。

2010年，美国急救医师学会的研究论坛上，医学博士阿里·S·罗杰提供了一个来自全国医院门诊医疗调查的数据分析，那一年美国11700万急诊患者中有6.7%（也就是780万患者）进行了脑部CT检查。

最终，OP-15被12票比8票遭到否决，但CMS没有表明将取消OP-15，只是推迟公布规划实施的细则，表示将尽可能的细化这一方案。然后，CMS在2011年对门诊增加了措施，新建了一套预支付系统，打算公布急诊室的CT使用情况评分和排名，强制性压低CT使用率的增长。

其实，急诊医师关心的是，新规则对医保记账标准的依赖，将不恰当地缩小CT的使用规模，而以前出于临床原因而有理由使用的CT，如今可能被弃之不用。

“有太多患者有做CT检查的合理原因。而这些人的数据都未被收录到记账信息里。”美国急救医师学会主席，医学博士桑德拉·施耐德说。她指出，如果病人不抱怨头痛，按新的规定，对病患影响很大的慢性疾病很少可以再行使用CT了。

华盛顿大学的医学博士、公共卫生学硕士理查德·格列佛對自己去年开出的50张CT单进行了分析，如果用CMS的新规则来判定他开出的这50张CT单子，他表示：“很大一部分会被排除在外。”

更加复杂的是，目前鲜有证据说明在最有需要的人群——老年患者当中是否应当使用CT。这个人群罹患颅内问题的比例最大，却往往被排除在大多数有关头痛和脑部CT的研究之外。“很少有证据证明如果患者不用做CT是更安全和合理的。”舒尔博士说。

新规则之下，非创伤性头痛在排除了一长串规定后可以进行CT检查，但这里并没有提及凝血剂问题。如果出血是由药物引起的，药物又是新的老年患者头痛的首要原因。还有，新的规则允许已经或将接受腰椎穿刺的患者使用CT，但谁会拒绝没有解决患者问题的腰椎穿刺呢。

舒尔博士在他的文章里提供了一些被CMS判定为不适宜做CT的临床案例。包括84岁的妇女滑倒并击中头部；27岁的一位女士突然头痛进行了一次无用的CT检查，随后拒绝了腰椎突刺；48岁的男子进行CT检查，以便对以前的硬脑膜下血肿和积脓症做复查。

上述有关真实病例的描述，明显反映出一个问题，即CMS的规则、不良的执业排名，以及随之带来的医疗保险偿还的减少，可能导致急救医师在需要使用CT时会弃之不用。

“只有这个测试能告诉人们谁有严重的偏头痛，谁有硬脑膜下血肿。”施耐德博士说。

在美国急诊医师学会一年一度的年鉴上，多家医院提及了CT扫描的诸多问题，舒尔博士和来自全国21个急诊中心的合作者总结了2009 年的数据样本，其中748 名患者因为CMS的判定被认为接受了不适当的脑部CT，他们坚持认为，其中的623名患者接受扫描是适当的。但是如果医保记账标准无效，医疗保险部门将很难说服供应商改变做法，因为没有很好的依据。

急诊医师困惑的是，不知道如何游说CMS改善规则，目前来说，提供计费和临床数据以让CMS对如何正确使用CT有个全景式的认识看似行不通了。一线的临床医生希望的是能建立一个由医生、医院和病人能够共同承担判断的、保证每个CT检查都适当的系统，而不是根据医疗保险索赔计算出来的数据来决定下一个CT扫描的合理性。

一个考虑不周的措施一旦被批准，其消极的影响需要数年来扭转。同时，急诊医师将被迫创建变通方法，比如修改病例等手段，以取得合法的保证，使病患能接受CT扫描，但这会是一个极坏的变通。