罗哌卡因联合吗啡用于剖宫产术后镇痛的临床观察

丁荷蓓 (江苏省海安县人民医院麻醉科，江苏 海安 226600)

吗啡作为传统的阿片类麻醉性镇痛药，其机理和效果也得到认同［1］。但很多麻醉医生担心其椎管内应用时潜在的呼吸抑制及恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，一定程度缩小了吗啡的使用范围［2］。如何使镇痛完善而不良反应和并发症最少是麻醉科关注的焦点。本文旨在探讨剂量吗啡复合罗哌卡因在剖宫产术后镇痛中效果、安全性以及不良反应，为临床麻醉医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2008年3月～2011年12月在我院产科ASAⅠ～Ⅱ级择期或急诊剖宫产孕妇，行剖宫产产妇126例。随机为两组:罗哌卡因联合吗啡组66例和罗哌卡因组60例。两组的年龄和ASA级别可参见表1。

1.2 麻醉方法:两组手术均采用连续硬膜外麻醉，麻醉药物采用0.75%罗哌卡因。罗哌卡因联合吗啡组术后给予罗哌卡因75 mg+吗啡1.5 mg+0.9%NaCl注射液100 ml，镇痛泵注射速度:2 ml/h，持续镇痛2 d。对照组采用单纯罗哌卡因75 mg+0.9%NaCl注射液100 ml，镇痛泵注射速度2 ml/h，持续镇痛。

1.3 观测指标:记录术后6 h、12 h、24 h、36 h收缩压、心率、血氧饱和度(SpO2)等参数，同时用改良Bromage法［3］。检测下肢运动神经阻滞情况:1级完全阻滞:不能屈曲踝关节和膝关节;2级接近完全阻滞:仅能屈曲踝关节;3级部分阻滞:仅能屈曲膝关节;4级:可察觉髋关节屈曲功能减弱;5级:仰卧时髋关节可完全屈曲;6级:站立时膝关节可部分屈曲。视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)［4］:0 级为无痛，1～2级偶有轻微疼痛，3～4级常有轻微疼痛，5～6级偶有明显疼痛但能忍受，7～8级常有明显痉痛尚可忍受，9～10级疼痛难以忍受。VAS＞5为镇痛效果差。记录患者有无呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒，记录肛门排气时间。

1.4 数据统计:所有数据输入SPSS 15.0统计软件分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，方差齐者采用t检验，方差不齐时采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的一般情况对比:罗哌卡因组和罗哌卡因联合吗啡组的年龄、体重和ASA分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 两组别术后收缩压、心率、SpO2的变化情况:在硬膜外镇痛开启时，两组收缩压、心率、SpO2比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，开启后6 h除SpO2外，其余两个指标组内比较，均有不同程度降低，差异有统计学意义(P＜0.05);与罗哌卡因组比，罗哌卡因联合吗啡组收缩压、心率显著降低，但两组间SpO2的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表1 两组产妇的一般情况对比

表2 两组别术后收缩压、心率、SpO2的变化情况(±s)

表2 两组别术后收缩压、心率、SpO2的变化情况(±s)

注:与开启时比较:①P＜0.05;与罗哌卡因组比，②P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

组别36 h罗哌卡因组 收缩压(mm Hg) 140±13 129±8① 118±5① 128±8① 132±4术后硬膜外镇痛开启时 开启后6 h 开启后12 h 开启后24 h 开启后①心率(次/min) 90±6 83±4① 90±3 86±5① 87±9①SpO2(%) 96±1 96±1 96±2 96±3 96±3罗哌卡因联合吗啡组 收缩压(mm Hg) 143±12 116±5①② 106±7①② 110±9①② 115±8①②心率(次/min) 88±13 76±5①② 79±6①② 79±3①② 78±4①②SpO2(%)96±2 96±3 96±3 96±4 96±1

2.3 两组别术后镇痛VAS评分和下肢肌力:两组在硬膜外镇痛开启时，VAS和Bromage评分差异无统计学意义(P＞0.05)。开启后两个组别的VAS和Bromage评分有所升高，与罗哌卡因组比，罗哌卡因联合吗啡组6～36 h的VAS和Bromage评分显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组别术后镇痛VAS评分

2.4 产科情况:两个组别病患术后宫缩子宫复归、恶露量在正常范围。与罗哌卡因组比，罗哌卡因联合吗啡组肛门排气时间，下床时间显著缩短(P＜0.05)。可参见表4。

表4 两组别术后肛门排气和下床时间比较(x ± s，h)

2.5 术后镇痛并发症情况:罗哌卡因组皮肤瘙痒2例，表现为腹部皮肤局部潮红，持续数小时后自行消退。罗哌卡因联合吗啡组无明显的并发症或不良反应。

3 讨论

剖宫产术后子宫创伤及子宫生理性收缩可引起剧烈疼痛，有效的术后镇痛可以减少应激反应，改善心肺功能，同时可使产妇不受伤疼痛的限制，及早下床活动，可使母婴同室并与新生儿密切接触，有利于早日康复，以减少血栓栓塞危险，所以理想的镇痛药或组合对于产妇的恢复具有显著的临床意义［5］。

吗啡是临床常用阿片类镇痛药，镇痛作用较强，但呕吐、恶心、尿潴留、皮肤搔痒等均为吗啡应用的常见并发症［6］。经硬膜外给药，大部分吗啡与脊髓内分布的受体结合，少量会经血管吸收进入中枢神经系统，与静脉给药比不良反应发生率显著降低。另外不良反应的发生于给药剂量呈高度相关性，1.0～1.5 mg的吗啡为最佳剂量，镇痛效果好且并发症较少［7］，另外吗啡的不良反应种类增多和程度加大可能与雌激素分泌增多有关，本课题中的不良反应较少，可能与入组病例较少有关［7-8］。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，中枢神经系统毒性和心脏毒性较低，具有感觉和运动分离阻滞的特点，缺点是单次运用的阻滞时间常不能满足患者对术后镇痛的要求。因此，如何延长罗哌卡因单次阻滞的镇痛时间受到广泛关注。本试验结果显示:吗啡添加到罗哌卡因是一种理想的术后硬膜外镇痛药物。罗哌卡因联用适量阿片类药物，可显著降低了下肢运动阻滞的程度，便于患者术后早期活动，有利于术后恢复，同时小剂量的阿片类药物添加到局部麻醉药中显著延长局部麻醉药外周神经阻滞镇痛时间，但不增加不良反应的发生率［9］。本课题显示罗哌卡因吗啡，没有明显的不良反应发生，而且产妇的恢复时间显著缩短，与袁文华［10-11］等人的结果相似。

［1］ 何 波，叶 华，余庆梅，等.不同作用机制的镇痛药对细胞缝隙连接通道蛋白 Cx43的作用［J］.中山大学学报，2010，31(6):802.

［2］ 林光燕.格拉司琼联合氟哌利多预防鞘内应用吗啡后不良反应的临床观察［J］.不良反应检测，2010，7(19):156.

［3］ 管建民.罗哌卡因配伍芬太尼应用于剖宫产术后镇痛的临床观察［J］. 医学信息，2010，23(8):2894.

［4］ 施 锋，李士通，裘毅敏.东莨菪碱-曲马多-芬太尼复合液用于剖宫产术后镇痛［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(6):419.

［5］ 张海青，李生德，单祥英，等.地塞米松复合罗哌卡因用于剖宫产术后镇痛［J］.药物流行病学杂志，2006，15(3):148.

［6］ 袁文华，张秀英，周 正，等.不同浓度罗哌卡因复合吗啡用于剖宫产术后镇痛的比较［J］.现代医药卫生，2005，21(11):1329.

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［10］ 袁文华，张 秀，周 正，等.不同浓度罗哌卡因复合吗啡用于剖宫产术后镇痛的比较［J］.现代医药卫生，2005，21(3):1329.

［11］ 陈金仙，杨 引.单次吗啡联合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛效果观察［J］.右江民族医学院学报，2007，29(1):56.