右美托咪定在妇科腹腔镜手术术后镇痛效果的评价

贾 杰，李 屹，胡祖荣，黎昆伟，刘 晶，陈祥楠 (广东省妇幼保健院麻醉科，广东 广州 510010)

腹腔镜手术由于创伤小、术后恢复快，越来越多地应用到妇科治疗中，但术后疼痛仍然存在，尤其是术后24 h内，右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)是一种新型α2高选择性肾上腺素受体激动药，因其有较强的镇静、抗焦虑、镇痛效应及呼吸影响小的优点在临床麻醉中逐渐受到青睐［1］，其可协同阿片类药物的镇痛作用，减少其大量使用导致不良反应，但在妇科腹腔镜手术术后镇痛的使用还缺乏有效的临床经验，本文旨在探讨一种更为合理、有效的镇痛方法，为患者提供更为舒适地术后恢复条件。

1 资料与方法

1.1 一般资料:经我院伦理委员会批准，选择2011年7～2011年9月，我院ASAⅠ～Ⅱ级拟在全身麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者80例，年龄20～50岁，体重40～65 kg，手术时间＜2 h。术前常规检查心、肺、肝肾功能均无异常，无药物过敏及精神用药史。

1.2 方法:将80例患者随机分为四组(n=20):D组［4 μg/kg右美托咪定(批号:11060834，江苏恒瑞医药有限公司)］、D加 S组［2 μg/kg右美托咪定加 0.5 μg/kg舒芬太尼(批号:110388，Rodleben公司，德国)］、S 组(1ug/kg舒芬太尼)、N 组(生理盐水)，入室前所有患者均不适用术前药物，入室后开放静脉，舒芬太尼 0.5 μg/kg，顺阿曲库铵 0.15 mg/kg，异丙酚2 mg/kg顺序诱导，术中以七氟醚和瑞芬太尼维持麻醉，手术结束放气腹时辅以1 μg/(kg·h)右美托咪定泵注15 min后，连接静脉镇痛泵，所有泵液以生理盐水稀释至48 ml，速度2 ml/h，术后2小时、6小时、12小时及24小时由专门的评估人员对患者的血压、心率、BCS舒适评分、镇静评分、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应进行评估和登记。

1.3 评分标准:①BCS舒适评分:0分为持续疼痛;1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽是疼痛严重;2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分为深呼吸时亦无痛;4分为咳嗽时亦无痛。②镇静评分:1分为完全清醒;2分为嗜睡;3分为入睡，唤之能醒;4分为入睡，轻物理刺激有反应(牵拉耳垂);5分为入睡，轻物理刺激无反应。

1.4 统计学处理:采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料(年龄、血压、HR)以均值±标准差(±s)表示。两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点比较采用单因素方差分析，计数资料采用精确概率法(因为n＜40)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较:四组患者年龄、身高、体重、手术时间等差异无统计学意义(P＞0.05)。麻醉诱导及维持期血流动力学平稳。见表1。

2.2 血压、心率比较:各镇痛组术后血压、心率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 镇痛、镇静效果比较:术后2 h、6 h BCS评分比较，N组与其他三组比较差异有统计学意义(P＜0.05);三组药物镇痛组比较(除N组)，D组与另两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);术后12 h和24 h BCS评分比较，四组比较差异无统计学意义。术后2 h镇静评分比较，D组与其他三组比较差异有统计学意义(P＜0.01);其余各时点比较差异无统计学意义(P＞0.01)。见表3。

表1 四组患者一般资料比较(±s)

表1 四组患者一般资料比较(±s)

组别 例数 年龄(岁)体重(m/kg)身高(h/cm)手术时间(t/min)麻醉时间(t/min)D组20 30±5 51±8 160±5 61±21 71±24 D+S组 20 32±6 54±6 158±6 65±19 78±19 S组 20 31±7 53±5 161±4 60±18 69±20 N组20 29±7 55±5 162±3 62±20 75±18

表2 四组患者MAP、HR比较(±s)

表2 四组患者MAP、HR比较(±s)

注:1 mm Hg=0.1333 kPa

指标 组别 例数 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h MAP(mm Hg) D组20 86.2±5.2 84.7±4.9 83.9±6.2 87.5±6.1 D加S组 20 85.7±5.6 86.7±5.7 84.9±7.0 85.8±6.2 S组 20 87.1±4.2 85.2±5.2 85.1±5.8 86.7±4.2 N组 20 86.5±4.7 85.1±4.2 85.8±7.0 86.0±5.2 HR(次/min) D组 20 76.2±8.2 77.2±7.9 76.9±7.1 77.4±8.2 D加S组 20 75.1±7.2 76.2±7.0 77.2±6.9 76.5±8.0 S组 20 76.2±7.9 77.2±8.2 78.2±8.2 77.2±7.2 N组20 74.2±7.4 76.2±7.3 79.0±7.0 78.0±7.8

表3 四组患者镇痛、镇静评分比较(±s)

表3 四组患者镇痛、镇静评分比较(±s)

注:与N组比较，①P＜0.05，②P＜0.01;与D组比较，③P＜0.05，④P＜0.01

指标 组别 例数 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h BCS D组 20 2.11±1.01① 2.22±0.69①3.19±0.82 3.55±0.91 D加S组 20 3.17±0.86②③ 3.27±0.79②③ 3.29±0.90 3.68±0.82 S组 20 3.11±0.92②③ 3.22±1.02②③ 3.21±0.78 3.47±1.02 N组 20 1.55±0.57 1.59±0.62 2.98±0.81 3.45±0.92镇静评分 D组 20 3.52±0.52 1.22±0.49 1.29±0.51 1.24±0.52 D加S组 20 1.21±0.62④ 1.32±0.50 1.21±0.39 1.15±0.30 S组 20 1.22±0.49④ 1.42±0.52 1.42±0.52 1.22±0.52 N组 20 1.12±0.44④1.22±0.43 1.30±0.40 1.40±0.48

2.4 不良反应比较:S组术后恶心、呕吐和瘙痒发生率与其他三组比较差异有统计学意义(P＜0.01);其他不良反应发生率各组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 四组患者不良反应比较［例(%)］

3 讨论

与开腹手术相比，腹腔镜手术具有切口小、损伤小、出血少、并发症发生率低、住院时间短、恢复快等优点，在妇科受到推广和重视，但术后疼痛仍不容忽视，有报道腹腔镜手术患者有80%术后难以忍受疼痛而需要使用止痛剂［2］，本文观察组与之比较，比例明显减低，可能与其安慰效果有关，其疼痛产生的机理复杂，其疼痛体验也因人而异，具体机制可能与膈神经受牵拉、局部酸中毒、充入气体的温度、湿度以及腹腔残余气体有关［3］。疼痛的主要表现为腹腔内创伤引起的内脏痛，腹膜膨胀所致疼痛，特征性的肩部或背部疼痛。鉴于其疼痛特点，持续静脉给药镇痛模式更为适合。

针对腹腔镜特殊疼痛机制，目前大部分采用静脉镇痛的方法，但是，不同药物所产生的效果不尽相同，舒芬太尼作为高选择性μ-受体激动剂，其镇痛效果确切［4］。妇科腔镜手术，其术后恶心、呕吐发生率高，加之由舒芬太尼引起的剂量相关性的恶心、呕吐及皮肤瘙痒等不良反应，明显减低患者镇痛的舒适感。

Dex作为一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其α2/α1受体活性比为(1 300 ～1 620):l，α2AR 有 α2A、α2B 及α2C三个亚型［5］，不同亚型的分布不同，激动后所产生的效应也不同，但目前发现的α2AR激动剂均不具备亚型选择性，因此，高选择性的Dex具备镇痛、镇静，稳定血流动力学和无呼吸抑制的优点，其应用前景备受关注［6］。本研究观察到，患者疼痛以术后2 h和6 h最为显著，为使得镇痛的Dex能达到有效血药浓度，在手术结束时给予负荷剂量，通过观察笔者发现单纯使用使用Dex镇痛，并未出现心血管方面的反应，虽术后2 h其镇静增强，但并无过度镇静，无呼吸抑制，其提示4 μg/(kg·h)右美托咪定的镇痛剂量是安全的，可为日后行镇痛方案提供依据。而单纯使用舒芬太尼镇痛效果虽然确切，但其引起的恶心、呕吐及瘙痒等不良反应明显增多，联合使用Dex，其协同镇痛效果明显，患者舒适度明显增强，减少阿片类药物的用量，从而减少其不良作用的发生率，同时也降低了由大剂量的Dex导致的过度镇静的风险，为腹腔镜手术提供安全有效的镇痛方案。综上所述，2 μg/kg右美托咪定复合0.5 μg/kg舒芬太尼的镇痛方案，可以为妇科腹腔镜手术提供完善、安全、舒适的术后镇痛。

［1］ Schaffrath E，Kuhlen R，Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine［J］.Anaesthesist，2004，53(11):1111.

［2］ Crozier T A(ed).Anaesthesia for Minimally Invasive surgery.1st Ed［J］.Cambridge:Cambridgy University Press，2004:93.

［3］ 孙正怡，冷金花，郎景和，等.妇科腹腔镜手术后疼痛的影响因素分析［J］.实用妇产科杂志，2004，12(5):299.

［4］ 李捷萌，陈彦青.舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术术后静脉镇痛的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006，12(9):953.

［5］ Bylund DB，Regan JW，Faber JE，et al.Vascular alphaadrenoceptors:From the gene to the human［J］.Can J Physiol Pharmecol，1995，73(5):533.

［6］ Hsu YW，Cortinez LI，Robertson KM，et al.Dexmedetomidine pharmacodynamics:Part 1:crossover assessment of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers［J］.Anesthesiology，2004，101(5):1066.