神经康复在脑梗死治疗中的作用

张坚洪，莫美华，陈汉文，马 梅，冯文志 (广东省恩平市人民医院，广东 恩平 529400)

随着中国进入老龄化社会，心脑血管疾病发病率不断上升，特别是脑卒中发病率为84/10万人，居诸病之首，死亡率很高，1994年调查统计，脑卒中是城市死因第一位，农村死因第三位，2000年调查发现脑卒中已成为城乡死因的第二位。随着科技发展、医学进步，脑卒中的存活率较以前大大提高，但70% ～80%的存活者均有不同程度的功能障碍(运动、感觉、言语、吞咽、认知障碍等)，成为家庭、社会的沉重负担。

脑梗死患者，尤其是偏瘫患者，在现阶段药物治疗尚无根本性进步，出路在于康复治疗，而不是耗掉患者绝大部分的治疗费用于药物治疗上，特别是对于经费不足的患者，合理分配治疗费用不仅对患者有益，对患者的家庭、社会同样有意义。本文旨在探讨神经康复脑梗死治疗中的作用，现将初步研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2008年7月～2012年12月我院神经内科住院患者206例，均符合全国第四次脑血管会议的诊断标准［1］，常于安静情况下发病，大多数无明显头痛和呕吐，发病可较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进展，一般发病后1～2 d内意识清楚或轻度障碍，有颈内动脉系统和(或)椎基动脉系统症状和体征，全部病例经头颅CT证实。除去早期恶化或死亡40例，对166例随机分为两组:神经康复治疗组和对照组。①治疗组:84例，男64例，女20例，年龄34～79岁，平均(63.5±8.9)岁;②对照组:82例，男62例，女20例，年龄38～78岁，平均(63.1±8.2)岁。按Adama分型法［2］将脑梗死灶分为:①治疗组84例:腔隙性脑梗死24例:梗死面积＜1.5 cm2;小面积脑梗死48例:梗死面积在1.5～3 cm2之间，累及1个解剖部位的小血管分支供血区;大面积脑梗死12例:梗死面积＞3 cm2，并累及2个或2个以上解剖的大血管主干供血区。②对照组82例:腔隙性脑梗死22例，小面积脑梗死48例，大面积脑梗死12例。按神经功能缺损程度评分标准［3］，全部患者于入院3 d内进行神经功能缺损程度评分比较，0～15分为轻型;16～30分为中型;31～45分为重型:①治疗组:轻型22例，中型50例，重型12例。②对照组:轻型20例，中型50例，重型12例。按梗死部位分类:①治疗组:壳核-外囊梗死46例，丘脑-内囊梗死28例，脑叶梗死10例。②对照组:壳核-外囊梗死50例，丘脑-内囊梗死22例，脑叶梗死10例。

1.2 方法:治疗组和对照组患者均采用神经内科常规药物治疗。①治疗组:起病后如生命体征已稳定，神志清醒(GCS＞8分)，疾病不再发展48 h后即开始康复治疗。治疗方法包括:①良姿位摆放;②关节被动运动;③bobath技术［4］;④Brunstrom技术;⑤ROOD技术;2～3次/d，0.5～1 h/d，治疗时间为5周。对照组:未经规范康复治疗的自我训练。观察时间为5周。

1.3 评价方法:全部患者均于入院治疗前及治疗后5周各评估1次，运动功能采用简式FugL-Meyer运动功能(FMA)评分法［5］。日常生活活动(ADL)采用 BartheL 指数［6］。神经功能缺损按爱西堡加斯堪的那维亚改良评分方法进行评分。

表1 治疗前后两组FMA评分比较(±s)

表1 治疗前后两组FMA评分比较(±s)

注:与对照组比较，①P＞0.05，②P＜0.01

分组 例数 治疗前上肢 下肢治疗后上肢 下肢治疗组 84 15.6±11.9① 11.5±7.9① 58.1±10.3② 31.3±7.1②对照组82 16.2±12.8 11.8±7.7 28.6±11.3 18.5±7.5

表2 两组治疗前后神经功能缺损积分比较(±s)

表2 两组治疗前后神经功能缺损积分比较(±s)

注:与对照组比较，①P＞0.05，②P＜0.01

分组 例数 治疗前 治疗后治疗组 89 23.52±9.8① 9.86±7.96②对照组82 22.16±10.03 15.25±6.85

表3 两组治疗前后BartheL指数评分对比(±s)

表3 两组治疗前后BartheL指数评分对比(±s)

分组 例数 治疗前 治疗后治疗组89 29.1±8.7 61.3±8.2对照组 82 8229.5±8.5 43.8±8.8 P值 ＞0.05 ＜0.01

2 结果

2.1 治疗组和对照组治疗前后两组FMA评分比较:见表1。

2.2 治疗组和对照组治疗前后BartheL指数评分:见表2。

2.3 两组治疗前后神经功能缺损积分比较:详见表3。

3 讨论

循证医学证实，脑梗死康复治疗是降低肢残率最有效的方法，也是脑梗死组织化管理模式中不可缺少的关键环节［7］。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能减轻患者功能上的残疾，提高脑梗死的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。

以Brunnstrom、ROOD、boBath等技术为主的现代康复技术，是康复训练的核心，其原理是抵制异常运动模式，重建正常的运动模式，使中枢神经损伤所致的运动功能障碍按Brunnstrom所描述的顺序恢复。中枢神经系统的可塑性和皮层功能重建是中枢神经功能恢复的主要机制。大量的功能训练可以提高过去相对无效突触的效率，促进突触的重新生成。其他组织代偿病变组织的功能需要经过大量的训练来重新恢复［8］。从本组研究得知，对脑梗死的患者，经过5周的观察，两组病情均有改善，运动功能积分均有提高。治疗组和对照组按FMA评分，康复治疗组治疗后5周运动功能积分比对照组明显提高(P＜0.01);按神经功能缺损评分，康复治疗组5周后比对照组明显降低(P＜0.01)。研究结果表明，早期康复治疗能改善脑出血偏瘫肢体的运动功能，提高脑梗死患者的生命质量。本组患者无一例因早期康复治疗而病情恶化，这与我们严格掌握适应证及密切观察病情变化有关。早期康复治疗应严格遵守循序渐进的原则，切忌动作过度，病情一旦发现加重应及时终止康复训练。

［1］ 全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］. 中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［2］ AdamaH，Bendixen BH，Kaplle CT，et al.Classification of subtgpe of acuemie stroke［J］.Stroke，1993，24(1):35.

［3］ 陈清棠执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］. 中华神经科杂志，1996，29(6):381.

［4］ 陈兴活，张坚洪，冯卫东，等.急性缺血性脑卒中患者偏瘫早期康复治疗的对照研究［J］.现代康复，2000，4(12):1795.

［5］ 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗［M］.北京:华夏出版社，1996:9-165.

［6］ Thorsen AM，Holmgvist LW，de pedro-Cuesta J，et al.A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke:five-year follow-up of patient outcome［J］.Stroke，2005，36(2):297.

［7］ 方定华，釰 竹.急性脑卒中早期康复的研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，1999，1(1):64.