合并高血压糖尿病的妇科老年患者术后处理

徐 琭 (东南大学附属盐城医院妇产科，江苏 盐城 224000)

根据人口普查资料显示全国妇女的平均寿命在未来二十年将达到75.5岁。妇女寿命的延长意味着我们所面对的女性患者的构成比例将有所改变。随着妇女寿命的延长，绝经后雌激素水平的降低、脂肪代谢能力日益减退、高密度脂质合成减少、低密度脂质在血液与组织中聚集，使妇女老年性疾病增加，动脉粥样硬化、高血压的比例大大增高［1］，合并高血压、糖尿病的老年妇女增多。老年疾病给老年妇女健康带来影响，给治疗增加了风险，因此，对合并高血压、糖尿病的老年女性患者治疗，除术前严格检查，充分了解病情外，术后正确处理与护理是关系到手术成败不可忽视的因素［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011年7月～2013年2月我院妇科合并有高血压糖尿病的非恶性肿瘤手术老年妇女80例，年龄65～80岁;体重48～65 kg，妇科疾病病程1-20年，服用降血压及降血糖药物治疗时间8～32年，其中卵巢良性肿瘤37例(卵巢粘液性肿瘤18例，性索间质瘤15例，纤维囊腺瘤4例，)，术中均行全子宫+双侧附件切除术;子宫脱垂合并阴道壁膨出30例(其中经阴道行全子宫切除+阴道前后壁补片修补术16例，保留子宫用补片与吊带行盆底重建术14例);全子宫切除后阴道前后壁膨出13例(行阴道前壁+阴道后壁补片修补术8例，单纯行阴道前壁古典修补术5例)。根据随机数字确定组别分成研究组40例与对照组40例。术前检查及术前、术中处理:心电图异常者24例，主要有频发房性早搏、室性早搏、T波低平、ST段压低、房室传导阻滞等，经超声心动图检查示左房，左室有不同程度的增大，部分经心电图运动负荷试验和部分经动态心电图观察后显示能耐受手术;肺功能均有不同程度降低;收缩压在110～220 mm Hg，舒张压在90～130 mm Hg之间。患者血糖值在4.01～13.8 mmol/L，术前停用口服降糖药使用胰岛素使空腹血糖降到8 mmol/L以下，使血压控制在160/110 mm Hg以下。全部患者均采用全身麻醉进行手术并使用激化液保持血糖控制在安全范围内，手术后患者安返病房。

1.2 方法:研究组预防术后并发症的处理:①监测血压:使用降压药及改善心脏功能的药物，改善心肌供血和营养心肌细胞，使血压维持在160/90 mm Hg左右。监测血糖，使用胰岛素使血糖控制在7～11 mmol/L之间。②体位:一般患者回病房神志处于清醒但嗜睡疲劳状态，待患者恢复完全清醒可采取平卧位或半卧位，原则使患者觉得舒适为宜。半卧位能促进呼吸循环功能的复苏及利于引流，以降低机体的炎性反应。舒适体位改善患者烦躁、腰酸方面存在的问题，利于切口愈合。③补液:由于本组患者年龄大于65岁，且合并糖尿病和高血压。没有额外失水情况下禁食期间补液量应在2 000 ml左右;包括含糖总量为90～120 g的激化液，根据每2小时的血糖监测调整适当的补液速度给予并常规使用抗生素加入补液中预防感染，补液中尽量不用止血三联，术后根据肠功能恢复适当增加脂肪乳或者氨基酸类静脉营养液。④引流:经阴道行全子宫切除术者根据出血术中情况按需置阴道引流管，如引流量不多尽早拔除。尿液引流管一般在术后第1天补液完毕拔除。⑤镇痛:一般患者都使用镇痛泵，但我们不建议患者使用时间太久，一般手术后30 h后即建议患者停用。⑥辅助措施:术后吸氧及心电监护;嘱陪护人员在患者不能自由活动期间尽早帮助患者被动运动双下肢并按摩双下肢，以不让患者觉得疲劳为度;强调陪护人员在患者通气前按摩穴位，足三里。⑦健康教育:鼓励患者保护切口无张力下咳嗽，而不必因为害怕切口裂开而抑制咳嗽咳痰;勤翻身，多活动;精神放松，保持心态平和。

对照组预防术后并发症的处理:回病房后嘱患者平卧位24 h并使用心电监护及吸氧，补充激化液使血糖监测控制在正常范围内(一般＜6.0 mmol/L)、并在补液中加入抗生素预防感染，总补液量在3 000～3 500 ml/d，镇痛泵使用3 d左右，如需放置引流则在2 d以上才拔除。

1.3 观察两组术后并发症的发生率和术后住院天数。

1.4 统计学处理:术后并发症的发生率采用χ2检验进行统计学分析;术后住院天数用t检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 术后并发症:研究组发生呼吸系统并发症肺炎1例，经抗感染、雾化吸入、加强排痰后治愈;切口感染及液化2例，经抗感染和芒硝外敷后延迟愈合后出院，术后并发症发生率7.5%。对照组出现，心力衰竭2例，经过心内科会诊并积极抢救后严格控制液体输入量及速度后好转;低血糖和高血糖各2例，重新调整激化液使用使血糖稳定在7～11 mmol/L，避免夜间的Somogyi现象(低血糖后的反应性高血糖)和黎明现象(黎明一段短时间出现的高血糖)的发生［9］;下肢静脉血栓3例，经严格制动、肝素抗凝、溶栓治疗后治愈;切口感染及液化5例，经多次腹部切口换药和抗感染治疗后愈合，术后并发症发生率35%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组病例的并发症发生情况［例(%)］

2.2 术后住院天数，研究组术后4～10 d出院，平均(5.4±1.6)d;对照组术后5～28 d出院，平均(8.8±4.7)d。两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组患者术后住院天数的比较(d)

3 讨论

人的生、长、壮、老是人体新陈代谢的客观规律，衰老是一个渐进演变的过程，贯穿延续在生命中。老年人身体的各个系统功能在减退，特别是心血管系统，由于血脂紊乱，甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白增加，导致动脉硬化。血管阻力增大，血流速度减慢，血流量减小，动脉管壁弹性降低，使得老年妇女患高血压的发病率明显升高。糖尿病的病因虽未阐明，但高血压常常与糖尿病结伴而行。妇科医生在面临这一人群时由于所处专业的局限性，往往忽视老年患者的合并症，疏于其术后预防和处理，使老年患者术后并发症发生率增加，应加强认识，引起重视。本文对照组术后常规处理，结果术后并发症发生率达35%，与研究组术后并发症发生率7.5%比较差异有统计学意义。

由于老年患者受机体状况影响，其代偿能力较差，术后1～3 d也是老年患者最易发生意外的时间，因此，加强多种生命体征的监测，控制输液总量和速度，是老年患者术后安全防范的基本措施。在术后处理过程中，由于患者高龄和长期患有高血压和糖尿病等，使心血管功能严重下降，所以输液总量不宜超过2 500 ml。术后血糖的监测应每2小时一次，以便及时调整。本文对照组有2例术后分别在3 h和8 h发生心力衰竭，均与术后补液速度过快及补液量超过耐受量有关;1例术后18 h发生血糖增高值达15.8 mmol/L，与术后疏于监测于夜间发生Simogyi现象后才得以调整而改善;另外1例78岁患者，因术后过快的补入了含糖总量为120g的激化液而出现高血糖现象，老年患者代谢速度下降及能量的需要量减少而致高血糖的发生。说明对老年高血糖患者术后应激状态下供给过多的热量，特别是使用大量高渗糖作为热源，容易发生呼吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗性非酮性昏迷等并发症。而术后只使用高渗大量葡萄糖作为单一的能量来源也会产生某些有害的结果，如:①静息能量消耗增加;②CO2产生过多;③脂肪肝综合征;④高血糖及高渗性并发症;⑤去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经-内分泌系统反应;⑥机体脂肪增多，而蛋白持续分解消耗⑦体内有限的糖异生抑制［3］等。所以输注激化液时要注意流速及葡萄糖和胰岛素的比例通常可按3～5∶1混合葡萄糖(g)和短效胰岛素(U)。也可以参考手术中血糖与胰岛素给予的标准，以及患者的体重。根据血糖的监测，调整胰岛素剂量。病情平稳的患者，可以使用胰岛素皮下注射方案。一旦患者进食量达到术前的1/2，则恢复原先的糖尿病治疗方案［4-5］。此外值得注意的是高血压糖尿病患者低血压低血糖的危害远高于高血压高血糖的危害，所以不必追求高血压患者的血压降至“正常”，糖尿病患者血糖不宜降得过低。

术后镇痛药物的应用极大地减轻了患者的痛苦。但用于镇痛的药物芬太尼可产生不同程度的抑制呼吸、影响血压、影响膀胱功能的恢复、过敏、恶心、呕吐等不良反应［6］。合并糖尿病高血压的老年患者在历经手术后发生冠心病的几率加大且老年人痛觉耐受性增加，应用镇痛泵容易掩盖病情，我们主张老年患者术后可使用镇痛泵减轻术后疼痛，利于恢复，但时间不宜过长。术后早期即采取自由舒适体位，多为半卧位，缓解切口张力，减轻疼痛且利于呼吸，半卧位增加胸式呼吸的做功，减少腹式呼吸的运动。

妇科手术以在盆腔和腹腔操作为主，术后容易并发下肢静脉血栓，合并糖尿病高血压的老年妇女在术后更容易引起下肢静脉血栓的形成，原因主要是患者血管病变，术后卧床少动造成血流淤滞形成，主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张或红斑等。静脉血栓最大的危害是肺栓塞。所以，密切观察下肢血运、皮肤颜色及下肢有无肿胀、麻木、无力等，嘱患者抬高下肢，高于心脏水平，以促进静脉回流［7］。对预防下肢静脉血栓形成是有益的。本文对照组发生3例静脉血栓正是上述原因所致，另外术后止血剂的不合理使用也是导致血栓形成的原因，而研究组中患者因在陪护人员的康复护理下(被动运动下肢、按摩足三里穴位)，无1例发生。

不能忽视医生与患者之间的交流，根据患者的年龄、性别、性格、职业、文化素质等不同情况有针对性地进行解释和开导。使患者减轻思想负担，稳定情绪，有效地提高患者术后的舒适感，减轻患者术后不良的应激反应［8］。

总之，年老并非手术禁忌症，术后并发症也不是必然发生的。合并糖尿病和高血压的老年患者随社会老年化的到来会逐渐增多，妇科医生应该意识到，对于合并高血压和糖尿病的老年患者来说，术后的合理处理和医生对患者的高度责任心对提高患者的就医质量和生命质量至关重要。

［1］ 周亚芳，于俊艳.60岁以上老年妇女的妇科手术233例分析［J］. 中国现代医生，2010，48(30):157.

［2］ 张晓霞，费军伟，徐红梅，等.老年女性妇科住院患者368例临床分析［J］.中国妇幼保健，2006，21(17):2349.

［3］ 陈孝平.外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:73-74.

［4］ 刘 超.糖尿病围手术期处理的意义及要点［J］.中国实用内科学杂志，2008，28(4):253.

［5］ 黄丽蓉，李文敏.妇科疾病并糖尿病68例围手术期处理［J］. 现代临床医生学，2009，35(1):47.

［6］ 范里莉，刘秀珍，王卓强，等.术后患者自控镇痛泵使用期间不良反应的评估［J］.护理管理杂志;2007，3(7):41.

［7］ 徐敏娟，邹向红，肖菊英.妇科盆腔术后下肢静脉血栓形成的因素及其防治［J］.实用临床医学，2007，8(11):80.

［8］ 陈再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:770-793.