持续性植物状态患者肌痉挛康复护理的方法

车 媛 蒋金鹏 曹樱花

持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)是一种特殊类型的意识障碍，其特点是睁眼貌似清醒，但无意识活动，有睡眠—觉醒周期，上述现象持续超过1个月者[1]。痉挛是通过牵张反射过度活动而产生的肌肉紧张度异常增加的综合征，常发生于下行运动传导束损害的过程，由于发病早期医、患均将注意力放在危重患者生命体征的监控和疾病本身的治疗上，忽略了早期康复护理，从而导致了继发性功能障碍的发生[2]。痉挛是脑外伤或脊髓损伤最常见的后遗症。植物状态患者产生痉挛或痉挛状态最常见，其中痉挛状态可以持续存在或周期性发作去大脑或去皮层状态，患者可有出汗多、高代谢、负氮平衡消耗状态和代谢紊乱等症状，需要进行积极的治疗。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月至2012年10月住院治疗的98例重度颅脑损伤致持续性植物状态的患者，其中男性72例，女性26例，年龄9～65岁，平均年龄为36岁。致伤原因：车祸伤53例，坠落伤37例，打击伤8例；其中单纯性脑损伤43例，复合性脑损伤55例。98例患者均符合我国急诊医学会1996年PVS诊断标准[3]。

1.2 方法

严重的颅脑损伤所致的持续性植物状态的患者，不仅造成肢体瘫痪，同时伴有肌张力的改变及痉挛状态的出现，入院后首先要进行肌张力的评估，采用国际通用修订的MAS分级法评定患者痉挛情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，康复护理前、后比较采用x2检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 康复护理方法

2.1 良肢位的摆放

实施正确的体位护理是控制痉挛保持肢体良好功能的关键[4]。具体方法如下。

(1)仰卧位。患者仰卧位时其下肢髋关节、膝关节保持在伸展位，但膝关节不可过伸，踝关节背屈，脚趾伸展，并可在两腿之间放1～2个枕头，以保持髋关节轻度外展。四肢瘫痪者双上肢放在身体两侧的枕头上，肩下垫枕头，确保两肩不致后缩，肘伸展；若屈肌痉挛，则可在患者前臂绑枕头或用压力支具以保持其伸展位，腕背屈，手指轻度屈曲，拇指对掌。

(2)侧卧位。患者侧卧位时髋关节和膝关节微屈，两腿之间垫上双枕，踝关节背屈，脚趾伸展；身下的上肢呈前屈位，肘伸展，前臂旋后位，上面的上肢放在胸前的枕头上，手指微屈。

(3)若患者出现下肢严重的伸肌痉挛，必要时可采用“蛙形肢体”摆放，即使患者两侧髋关节外展、外旋，并屈曲约40o可有效抑制伸肌痉挛。

2.2 被动运动

被动运动可促进血液循环，保持关节和软组织的最大活动范围。在患者受伤病情逐渐稳定时各部位均需进行被动运动，每个关节活动2～5次，每日2次。操作要缓慢、轻柔和有节奏，避免捏握患肢和其他突然的快速动作，以免发生或加重肌肉的痉挛。

(1)上肢包括肩关节、肘关节和手腕关节的伸展、屈曲、内外转及手指关节间的伸展和屈曲。

(2)下肢包括髋关节、膝关节和足踝关节的伸展与屈曲，髋关节的内外展、内外旋以及足踝关节的内外旋。

2.3 针灸疗法

针灸治疗肌痉挛有一定的疗效，针刺疗法是治疗PVS患者肌痉挛的重要手段之一。

(1)针刺拮抗肌侧的穴位[5]。上肢穴位为曲池、外关、合谷、清冷渊及手三里。下肢取穴为殷门、委中、承筋、三阴交及太冲。将平针快速刺入穴位，得气后每穴行较强的提插捻转手法1 min。进针动作柔和，快速刺入皮下，根据肌肉丰厚度提插幅度1～3 cm，频率为60次/min，捻转角度为180o(±10o)，频率为60次/min，以出现较强针感为度，出针快速。于针刺开始及中间各行针1次。

(2)平衡针刺法。采用郑谅等[6]调和阴阳法治疗痉挛性瘫痪，取主穴人中、承浆。上肢瘫取极泉、曲池或肩髑、内关；下肢瘫取足三里、血海或阳陵泉、三阴交。两组穴位交替使用。薛翠丽等[7]尝试阴阳平衡针法，即阴阳经穴并取，并采用泻阴补阳手法。取穴患侧下肢阴陵泉、阳陵泉、三阴交、悬钟、太溪、丘墟、太冲及足临泣。操作方法为阳陵泉、阴陵泉、悬钟及三阴交采用泻阴补阳法，即阴经穴位采用捻转泻法，阳经穴位采用捻转补法。疗效均优于传统针刺法。

(3)独取新瘫穴。治疗中风病的一组新穴位为定位：上穴位于尺骨前缘，尺骨茎突与肋骨内髁连线的中点上一横指处。下穴位于胫骨脊外缘，外踝高点与犊鼻穴连线的中点上二横指处。崔新更等[8]用毫针针刺新偏瘫穴治疗中风病具有疗效好、选穴易、用针少、痛苦少及易掌握等优点。

(4)电针联合巴氯芬能有效控制脑卒中所至高痉挛状态，有利于患者康复运动训练的进行，使患者日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力得到提高[9]。

2.4 持续牵张训练

被动牵引痉挛所影响的关节到其活动范围的极限，由护士双手握住需要牵张关节的两端，固定于关节的近端，牵拉关节的远端肢体，牵张持续15～30 s，重复5～10次。牵张时应注意所加的力要柔和、缓慢且持久，其力应足以抑制痉挛，患者受累的四肢都可用此方法。

2.5 按摩、冷疗和热疗

(1)按摩手法要柔和、缓慢，接触面要广，宜用指腹和手掌进行揉法、推摩法及擦摩法等。轻、中等强度的手法，也可适当的运用抖法，应避免刺激穴位。若操作时引起痉挛，则应改变按摩手法或停止按摩。

(2)由于冷疗可以降低肌梭敏感性而缓解肌肉痉挛，是解除痉挛状态的有效方法。根据患者冷疗部位的不同可运用冷水或冰袋等方法，作用时间可持续10～30 min，一旦肌肉被冷却到足以解除痉挛状态，这种效果可持续1～1.5 h。但降低肌肉痉挛状态的温度不可达到影响感觉反馈以至于明显干扰训练效果的程度。

(3)热能够降低肌痉挛，但作用持续时间短，其生理基础是组织加热可影响肌肉中的肌纤维的活动，导致肌梭对牵拉的敏感性下降，经温度感受器触发的发射降低。用于治疗的设备有短波透热、微波、超声波、热水袋、湿热敷及电热垫等，治疗时应特别注意患者神智情况，防止烫伤。

表1 康复护理前、后MAS分级评定比较(n)

2.6 矫形器的使用

通过约束或限制关节异常活动，从而达到抑制肌痉挛的目的，并可预防和矫正肌痉挛引起的畸形。上肢为腕手矫形器、肘矫形器等，下肢为膝矫形器、踝足矫形器等。

3 结果

痉挛情况的评定结果显示，上下肢康复护理前、后比较提示进行综合康复护理后肌张力明显改善，差异有统计学意义(x2＝17.04，x2＝14.04；P＜0.01)，(见表1)。

4 讨论

由于中枢性运动抑制系统失调，使α运动神经元和γ运动神经元作用失衡，造成下级运动神经元过度兴奋，从而产生痉挛[10]。痉挛存在于系列中枢神经系统疾患中，PVS患者多数是由于脑部受伤而导致的后遗症。脑损伤后，受损的是皮质对运动的控制能力，是原始的、被抑制的、皮质以下的中枢运动、反射释放，从而出现了异常的肌张力、异常的运动模式及病理反射[11]。主要表现为肌张力增高和腱反射亢进，对多数PVS患者而言，痉挛是缓慢形成的，尤其是经历脊髓活动受抑制一段时间后产生。

本研究表明，在临床的康复护理训练中，正确的卧位可有效的降低痉挛的发生，卧位的不正确可增加痉挛的发生并且伴有肢体疼痛和关节活动受限，不利于患者的恢复，加重功能障碍，形成误用综合征[12]。康复运动训练可以加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织及健侧脑细胞重组和代偿，并改善神经系统的兴奋性和反应性[13]。在患者急性期开始重视和强调采取预防痉挛的良性体位，可将顽固性肌痉挛的发生减少到最低限度。被动运动、针刺疗法、持续牵张训练、按摩、冷疗及热疗等综合治疗对降低患者的肌张力、恢复病情有极大的促进作用。反复持续的康复训练，采用卧、坐、站、走正常的运动发展程序，刺激各个运动通路的神经元，保持正常兴奋和抑制过程，增加肌力、缓解痉挛，降低运动障碍，抑制异常模式，使之早期获得随意、协调和分离的正常运动模式[14]。同时，对家属进行宣教和指导，让其意识到体位正确摆放的重要性并参与护理，能够更好、更快的促进患者的康复，提高患者的生活质量。

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