动态MRI在产后盆底功能障碍诊断中的应用研究*

廖林森 唐贵超 陈希奎 杨玉琼 贺君建

盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)是女性产后常见的并发症，可引起盆底的张力降低导致单纯性尿失禁，甚至引起盆腔脏器脱垂等临床症状。盆底功能障碍的主要原因是由于产后盆底的纤维结缔组织结构的张力降低，导致盆底的泌尿生殖裂口的面积以及盆底的位置改变，目前临床主要依据患者的临床症状进行诊断，尚缺乏客观的影像学诊断手段。MRI能够清晰显示盆腔及盆底的纤维结缔组织结构，近年来的研究结果显示，动态MRI扫描能够显示PFD患者盆腔器官的位置变化，对与盆底功能障碍患者具有一定的诊断价值[1-2]。本研究就盆底功能障碍患者动态MRI扫描盆底结构参数变化进行探讨，为PFD的影像学诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2011年1月至2012年12月临床诊断的产后PDF患者46例，年龄32～46岁，平均年龄为(37±5.6)岁；其中单次产妇42例，多次产妇2例；患者均有不同程度的尿失禁表现。对照组为本院体检的生育后女性30例，患者年龄30～49岁，平均年龄为(36±6.1)岁，其中单次产妇29例，多次产妇1例，两组间患者年龄及生育史经统计学分析无显著差异，具有可比性，研究内容经本院伦理委员会批准，研究对象对研究内容知情同意。

1.2 扫描方法

采用Siemens 1.5T磁共振成像仪，体部相控阵线圈对患者进行扫描。患者检查前饮水500 ml，适量憋尿；患者采用截石位，嘱患者放松，静态采用TSE序列T2加权快速自旋回波序列。TR4610/TE13，层厚5 mm，层间距4 mm，视野279×380，矩阵376×512。动态扫描采用T2稳定状态下快速成像。TR4610/80，层厚5 mm，层间距4 mm，矩阵376×516。平静状态下成像1次后，嘱患者做Valsalva动作时屏气，重复采集矢状位、冠状位及横断面数据[3]。

1.3 图像测量

数据采集完毕后经工作站软件对图像进行分析测量，测量内容包括矢状膀胱尿道后角、LH线(耻骨联合到直肠后壁耻骨直肠肌附着点的连线)及M线(直肠后壁耻骨直肠肌附着点到耻骨联合下缘到末端尾椎1～2间隙的连线的垂线)长度，横断面髂尾肌、耻尾肌及耻直肌面积，冠状位肛提肌角。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0汉语版统计学软件包，数据记录采用均数±标准差，分析方法采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组盆底肌面积比较

两组患者动、静态MRI盆底肌扫描比较发现，静态MRI和动态MRI扫描研究组髂尾肌、耻尾肌及耻直肌面积小于对照组(静态t＝4.17，t＝5.24，t＝6.09；P＜0.05；(动态t=7.98，t=7.20，t=10.24；P＜0.05)，研究组髂尾肌、耻尾肌、耻直肌面积动态MRI扫描较静态MRI扫描减小(t＝4.29，t＝3.56，t＝3.98；P＜0.05)，对照组髂尾肌、耻尾肌、耻直肌面积动态MRI扫描较静态MRI扫描无明显差异(P＞0.05)(见表1)。

表1 两组动、静态MRI盆底肌扫描面积比较(mm2)

2.2 两组肛提肌裂孔比较

两组患者动静态MRI盆底肌扫描比较发现，静态MRI及动态MRI扫描研究组肛提肌裂口宽度大于对照组(t＝5.10，t＝11.26；P＜0.05)。研究组肛提肌裂空宽度动态MRI扫描大于静态MRI扫描(t＝3.19，P＜0.05)，对照组肛提肌裂空动态MRI扫描与静态MRI扫描无显著差异(t＝0.21，P＞0.05)(见表2)。

表2 两组动、静态MRI肛提肌裂孔扫描宽度比较(cm)

2.3 两组盆底标志线比较

研究发现，两组患者动、静态MRI盆底肌扫描盆底标志线比较，静态MRI及动态MRI扫描研究组H线长度大于对照组(t＝3.69，t＝6.40；P＜0.05)，M线长大于对照组(t＝4.13，t＝5.21；P＜0.05)，研究组动态扫描H线及M线均延长(t＝3.52，t＝3.29；P＜0.05)，对照组动态扫描H线及M线无明显延长(见表3)。

表3 两组动、静态MRI盆底肌扫描盆底标志线比较(cm)

3 讨论

盆底功能障碍是盆底的结缔组织的功能退化或结构损伤导致的盆底支撑力不足的一类疾病，其主要表现为尿失禁及盆腔脏器脱垂，老年女性发病多见。近年来的临床研究显示，分娩是女性盆底功能障碍的主要原因之一，以压力性尿失禁为主要表现的盆地功能障碍在中青年产后女性并不少见，是影响女性产后远期生活质量的主要并发症之一[4]。产后盆底功能障碍的客观的检查诊断手段较少，临床诊断主要依据患者的临床表现及体格检查，因此在临床诊治过程缺乏严格的客观标准，为临床的诊治带来一定的影响，手术治疗是盆底功能障碍的主要手段，而盆底的结构复杂，因此采用影像学手段对盆底功能障碍进行诊断对于治疗方式的选择及治疗后效果的评估具有重要的意义。

伴随影像学技术的发展，影像学手段近年来在盆底功能障碍性疾病的诊断中逐渐被重视，如彩色多普勒超声检查等，对盆底功能障碍的诊断具有一定的参考价值，近年来MRI诊断技术快速发展，在器质性疾病诊断中具有突出的作用，而且近年来也逐渐运用于功能性疾病的诊断中[5]。MRI对于软组织具有高度的敏感性，尤其是含水较多的肌肉以及腱膜等含水较多的结缔组织，能后清晰的显示组织的结构特点及微小的病变，在盆底疾病的诊断中均具一定的优势[6]。Mondot等[7]研究显示，MRI扫描能够显示盆底肌肉的形态及解剖关系，能够为盆底疾病的诊断提供具有参考意义的影像学图像，动态MRI扫描自20世纪90年代起在临床中逐渐应用于盆底功能疾病的评估及诊断，具有良好的效果，动态MRI扫描不仅能够显示盆底的结构变化，而且能够在一定程度上反应盆底的解剖关系及功能变化。

本研究对临床诊断的产后盆底功能障碍患者进行动态MRI扫描发现，在临床诊断的盆底功能障碍患者，盆底的解剖结构及功能发生明显的变化，髂尾肌、耻尾肌、耻直肌面积明显减小，而在动态MRI扫描上表现的比静态MRI扫描更为明显，提示患者的髂尾肌、耻尾肌、耻直肌萎缩或者力量下降，其可能与妊娠或分娩过程中肌肉的过度延伸及损伤有关。髂尾肌、耻尾肌、耻直肌是构成盆底肌的主要组分部分，其中髂尾肌是构成盆隔部分的主要肌肉，而耻尾肌、耻直肌是构成脏器支持部分的主要肌肉，髂尾肌力量减弱导致盆底前部分的支持力量下降，能够导致子宫膀胱等前盆腔脏器的膨出，而耻尾肌、耻直肌的功能障碍能够导致脏器支持部分的力量减弱，能够导致盆底对阴道壁及直肠的支撑力量下降，甚至引起直肠阴道的脱垂[8]。在动态的MRI扫描上，盆底功能障碍患者的盆底肌的面积减小的更为明显，提示在患者屏气腹腔压力上升后盆底肌的力量不足以维持盆底的稳定性。

盆底的肛提肌裂孔是尿道、阴道等管腔结构出入的主要通道，正常的盆底肌及韧带功能是维持盆底肛提肌裂孔张力的主要保证。通常正常女性在静态下肛提肌裂空的宽度不超过4.5 mm，盆底肌功能障碍导致的肛提肌裂孔增宽不能维持正常的张力，在动态MRI上则更好地显示出来。患者在屏气后肛提肌裂空进一步增宽，致使排泄管道的压力下降，是导致尿失禁等临床症状的主要原因。H线和M线能够分别反映肛提肌裂解的宽度和水平位置[9-10]。两组比较结果证实，MRI扫描时在产后盆底功能障碍的女性，H线及M线动态及静态扫描上均有不同程度的延长，说明不仅肛提肌裂孔的宽度增加，而且肛提肌裂孔的水平位置也发生变化，也间接的提示了盆底肌力量减弱，导致盆隔的位置及盆腔脏器的位置下移[11-12]。

研究结果显示，动态MRI扫描能够显示产后盆底功能障碍患者产后盆底肌肉功能及孔隙的变化情况，为盆底功能障碍的诊断提供客观的依据，通过对盆底肌肉功能状态、裂隙的形态以及标志线长度变化能够直接或间接地反应盆底功能障碍的严重程度，为盆底功能障碍及临床治疗手段的选择及效果的评估提供较为客观的依据。

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