玻璃酸钠注射治疗膝骨性关节炎

胡惠民 谢勇琼

随着社会进步、发展，人类自然寿命延长，老年人占人口比例增大。临床上，以膝骨性关节疼痛就诊病例增多。本文从2008.2～2012.10近五年间，用玻璃酸钠注射剂关节腔内注射治疗临床骨性关节病例268膝，有效率约93.8%，总优良率约61.2%。

1 临床资料

膝骨性关节炎病例，以老年者居多，本组年龄构成35～99岁，平均约63.5岁，男87膝，女181膝，男女比例约1∶3。其中单膝约占85%，双膝占15%左右。绝大部分病例能够完成一个注射治疗周期。一年左右重复注射者约占10%。

诊断标准。依照美国冈湿病学会的标准，排除感染类、类冈湿性及其他性质的关节炎。

治疗效果分为优、良、有效、差四等级［4］，见表1。

表1

2 治疗方法

选择关节腔注射治疗者，首先排除全身严重疾病，糖尿病控制不良、使用激素长久者。注射地点，选择专科治疗室(定期消毒)或门诊小手术室。体位，平卧屈膝或坐位屈膝位。戴口罩、帽子、手套，常规消毒铺巾。从膝关节间隙穿入关节腔(外侧居多)落空感明显，回抽无血等，缓慢注入玻璃酸钠剂(上海昊海生物科技股份有限公司2 ml∶20 mg)，注射部位按压3～5 min，外贴敷料覆盖，主动活动注射膝约5 min，嘱注射当日不湿水，每周一次，连续5次为一疗程。注射治疗期嘱注意减少过度活动，局部清洁，增强体质，避免外伤等。针对重症患者或糖尿病患者加服抗生素1～3 d，并适当辅以非甾体类消炎镇痛药物。关节肿胀积液明显者，先抽吸炎性关节液，注射曲安奈德剂25 mg(昆明积大制药)5～7 d后再行玻璃酸钠注射。治疗期间，适当配以延缓骨关节病中药口服，如仙灵骨葆胶囊(贵州同济堂制药有限公司)。

3 疗效评价

注射一疗程后，按照上述评价标准，优20%、良41.2%、有效32.6%、差6.2%，总有效率93.8%。疗效差者，多为病程长、年龄大或体肥者，常合并有其他系统性疾病，如糖尿病、心血管病、骨质疏松症等。本组无注射后关节腔化脓性感染病例，约10膝有注射后1～2 d内肿胀加重、疼痛加重，行走困难，经对症处理痊愈。其中2例为注射药物保存不当所致，更换批次，无再发病例。部分病例注射后即感膝部疼痛，多因注射位置不当(如滑膜、脂肪垫等)所致，几天后缓解。

4 讨论

骨性关节炎是一种非炎性、慢性进行性关节疾病。是以关节软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨等合成代谢失衡关节软骨损坏为特征的全关节疾病［1］。骨性关节炎是老年人的常见病，女性发病率尤其高。近年几项大规模多中心流行病学调查研究进一步证实，重体力劳动、超体重、股四头肌肌力减退、半月板损伤、韧带损伤等是发病的重要影响因素［2］。病理学特征是关节软骨变性，关节磨损所致的关节机能丧失与关节边缘骨赘形成。关节疼痛发生原因，认为有两种机制:一由于关节构成组织的机械性因素(骨软骨损伤、半月板损伤、韧带损伤)直接刺激位于滑膜、韧带、骨关节囊的神经末梢。二由于某些原因产生致痛物质后刺激神经末梢。主要病变集中在膝关节及髌股关节，严重时滑膜炎症水肿、关节肿胀、活动受限、疼痛。

玻璃酸钠是构成关节软骨和骨液的主要成分，主要由滑膜细胞和单核吞噬细胞等合成。关节滑液中的玻璃酸钠赋予滑液高度的粘弹性和润滑作用，具有吸收压力和减轻组织间摩擦的功能。关节软骨表面也具有一层玻璃酸钠与蛋白质的复合物组成的薄不定型结构，具有很高的变形性和弹性，也具有吸收压力的作用，起到保护软骨的作用。膝关节骨性关节患者关节液中的玻璃酸钠发生降解，含量明显降低，软骨基质中的糖蛋白消失，引起软骨破坏、断裂［3］，软骨细胞受损释放一些酶类破坏基质，而基质被降解后可进一步引起软骨损伤，形成了恶性循环［4］。

玻璃酸钠是一种大分子高粘弹性多糖，它的药物作用可分为三种机制:一物理润滑，减少软骨间的摩擦，缓解压应力;二化学营养和保护软骨，对已退变的软骨有减缓和改善退变的作用;三免疫屏障功能，玻璃酸钠在滑液及关节软骨表面聚集形成渗透性屏障，抑制滑膜下方的痛觉感受器，对炎症介质、免疫复合物的侵入起到屏障作用，缓解关节的疼痛。给予外源性玻璃酸钠，能迅速恢复关节内玻璃酸钠的浓度和粘弹性功能，起到抑制炎症的发展过程，缓解临床症状，修复关节退变等。

5 注意事项

5.1 膝关节腔为一密封腔隙，注射穿刺过程可能成为关节腔感染的重要因素，无菌操作、注射场地、穿刺过程等均非常重要，务必严格遵守无菌原则，并注意注射后局部保洁，防止诱发感染。

5.2 对全身系统疾病、糖尿病、血友病或感染病例需高度重视，避免因抵抗力下降、准备不足，诱发关节腔化脓性感染;或暂不注射，先行控制，适当时机再行穿刺，并同时做好预防措施及治疗安排。

5.3 对重症及关节腔积液严重者，宜先行抽吸，综合消炎处理，避免高峰期注射加重膝关节肿胀或疼痛等。

5.4 对膝关节周围韧带止点等顽固性痛点可加用类固醇类药物局部阻滞，以求临床效果更佳。

5.5 指导患者进行膝关节周围肌肉群静力性锻炼，增加关节股四头肌肌力，恢复下肢轴线异常，鼓励超重病员综合方法减肥，全面多因素治疗，巩固疗效。

［1］安丙辰，戴尅戎.影响膝骨关节炎发病进展的生物力学因素.国际骨科学杂志，2012，33(3):153-155.

［2］蒋宾，王国新，罗成辉.关节内骨折术后应用玻璃酸钠缓解关节疼痛、肿肽的疗效观察.中国临床康复，2002，6(8):1206-1207.

［3］凌沛学.透明质酸钠.中国轻工出版社，2002:139-140.

［4］中国药学会全国骨科药物与临床应用学术研讨会-桂林，2006，9:140.