万汶急性超容血液稀释对腰后路减压植骨内固定手术患者甲状腺激素水平的影响

罗洁 曹洪 王德明

作为血液保护的一种新措施, AHH对机体血流动力学、凝血功能、机体氧合、电解质、肝肾功能等多方面的生理影响,人们已进行了较深入的研究并取得了一定的结果［1,2］。临床证明甲状腺激素水平与危重患者死亡率间呈负相关, 说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义。因此在手术、麻醉中测定甲状腺功能亦应受到重视。本课题旨在探讨万汶AHH对腰后路减压植骨内固定手术患者甲状腺激素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择入住于本院脊柱外科, 择期拟行腰椎后路减压植骨内固定手术的患者。病例入选标准：年龄18～55岁, 体质量50～70 kg, 术前患者Hct≥35%, 术前患者的Hb≥110 g/dl, ASA分级为I～II级。

1.2 方法 患者入室后接心电监护仪, 于麻醉前30 min内以乳酸林格液补充生理丢失量。常规全麻诱导, 气管插管后机械通气, 并行右颈内静脉穿刺置管术。麻醉维持均以丙泊酚、瑞芬太尼血浆靶控输注(TCI), 术中按需追加芬太尼及维库溴铵。A组麻醉诱导后予乳酸林格液补充生理需要量。B、C组麻醉诱导后、手术前分别输入乳酸林格液或万汶15 ml/kg。若术中CVP＞15 cmH2O给利尿药, Hct<25%时输同型异体血。在上述四个时间点, 检测TSH、FT3、FT4的浓度, 以及Hb、HCT。连续监测患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP), 输血量、出血量、并评估术后并发症严重程度。

图1 三组患者不同时间点HR的变化趋势图

1.3 统计学方法 统计分析应用SPSS 13.0统计软件包处理,符合正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示, 组内比较采用重复测量方差分析。非正态分布计量资料采用非参数检验, P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 C组患者甲状腺激素水平变化与其他两组相比更平稳, FT3、FT4、TSH术中下降幅度与其他两组相比明显减小(P＜0.05)。见表1。

2.2 与T1时间点比较, A组和B组的患者的HR、MAP、CVP、Hb 、HCT明显下降 (P＜0.05)；而 C组患者的 HR、MAP、CVP、Hb 、HCT在各时间点比较差异无统计学意义。(图1、2、3、4、5)。

2.3 与A、B组比较, C组患者输血量及输血例数明显减少(P＜0.05)。见表 2。

2.4 与A、B组比较, C组患者术后并发症明显减轻(P＜0.05)。见表3。

图2 三组患者不同时间点MAP的变化趋势图

图3 三组患者不同时间点CVP的变化趋势图

图4 三组患者不同时间点Hb变化趋势图

图5 三组患者不同时间点HCT变化趋势图

表1 三组患者TSH、FT3、FT4的比较的变化(n=20, ±s)

表1 三组患者TSH、FT3、FT4的比较的变化(n=20, ±s)

注：与T1比较, aP＜0.05；与A组比较：bP＜0.05；与B组比较：cP＜0.05

指标 组别 T1 T2 T3 T4 A TSH(Uiu/ml)6.84±2.18 6.24±1.58a 5.95±1.39a 6.00±1.36a B 7.00±1.94 6.64±2.44 8.57±3.18b 8.45±2.94b C 9.00±2.72 7.45±2.94 8.41±2.67b 8.69±2.44b A FT3(fmol/ml)8.00±1.08 4.46±1.54a 4.02±1.31a 3.79±1.31a B 7.68±1.17 4.74±1.55a 4.65±2.02a 5.79±2.35ba C 7.13±2.08 4.10±1.78a 5.37±2.24b* 7.25±2.10bc 18.36±7.32 13.71±3.76a 12.96±3.86a 12.27±3.38a B 18.33±8.02 15.39±4.69a 17.83±5.12b 18.97±4.07b C 13.97±4.64 11.39±3.48ac 11.37±4.30c 14.00±5.18c A FT4(fmol/ml)

表2 三组患者输血例数比较(n=20)

表3 三组患者术后并发症分级比较(n=20)

3 讨论

“非甲状腺疾病综合征”(non-thyroidal illness syndrome,NTIS) 是由于感染、创伤和禁食、急性或慢性非甲状腺疾患等原因引起的血液循环中甲状腺功能检测指标异常［3］, 其主要表现为低T3综合征。在甲状腺激素中, FT3及FT4降低的程度与疾病的严重程度成正比, 甲状腺激素水平与危重患者死亡率呈负相关, 在重大手术围手术期监测甲状腺激素水平,预防NTIS的出现对提高机体生存能力具有重要的临床意义。

腰后路减压植骨内固定术是脊柱外科较为常见的手术,此类手术时间长, 创伤大, 易引发机体较强的应激反应, 使下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的改变, 血清FT3、FT4浓度下降, 持续的低T3状态加剧了机体的稳态失衡。

NTIS对机体预后的影响可从血流动力学、机体内环境、凝血功能、甲状腺动能三项等几个方面评价, 本实验对患者围手术期内各时间点血液样本的综合分析, 得出提前实施AHH的实验组患者, 以上各项评价指标均较未实施AHH的对照组要稳定, 未出现NTIS, 提示预后较好。

实验组没有出现NTIS, 且使用万汶进行AHH的患者甲状腺激素水平更趋平稳。AHH对手术患者甲状腺激素水平影响的作用机制可能有如下因素参与：①本实验组前期研究发现,术前AHH可使循环血液中的皮质醇的浓度降低, 从而减少对T4转变为T3抑制, 使T3不会持续降低。②术前AHH可使循环血量增加, 循环稳定, 提高机体对麻醉的耐受力,减少因应激反应增加诱发的炎性介质的释放, 从而减轻FT3的降低程度。有研究证实［4］, 患者的血清FT3与炎症及内皮细胞激活相关；并发现血清FT3被感染抑制后出现低T3综合征, 当炎症纠正后FT3恢复至正常水平。③80%的T4是在肝、肾、垂体、骨骼肌等外周组织脱碘酶的作用下, 转化为T3的。所以5-脱碘酶的活性稳定, 可使FT3、FT4水平更稳定。术前AHH后循环稳定, 血中皮质醇等糖皮质激素及炎性因子升高幅度降低, 减少了对5-脱碘酶的活性的影响,从而使FT3、FT4水平更稳定。④进行AHH的两组患者TSH水平在术中、术后都未降低, 与术前水平差异无统计学意义(P＞0.05), 故TSH对T3、T4的影响亦小。由于TSH是甲状腺功能的主要调节激素, 通过下丘脑-垂体-甲状腺轴功能刺激甲状腺分泌T3、T4, 遇到强烈的应急反应, 也可出现波动［5］,从而影响甲状腺激素水平。

万汶AHH通过以上可能机制来减轻围术期过度应激,从而减少NTIS的出现, 使甲状腺激素水平维持在一个有益于患者术后恢复的水平。当然, 本实验只是初步探讨, 还需更进一步大样本多中心的前瞻性随机对照实验对其结果进行研究, 更加深入探讨其作用机制。

［1］CHEN Y-qi.CHEN Yu, JI chen-song, et al.Clinical observation of acute hypervolemic hemodilution in scoliosis surgery on children.Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2008,88(41): 2901-2903.

［2］YANG Jin-feng,GAO Xing-yang.Effect of sequent use of low central venous pressure anesthesia and acute hypervolemic haemodilution on perioperative blood conservation in hepatic resections,China Journal of Modern Medicine, 2008,18(5):518-522.

［3］Carrero JJ, QureshiAR, Axelsson J, et al.Clinical and biochemical implications of low thyroid hormone levels (total and free forms) in euthyroid patients with chronic kidney disease.Journal of Internal Medicine, 2007, 262(6): 690-701.

［4］AvesaniCM,Carrero JJ, Axelsson J, et al.Inflammation and wasting in chronic kidney disease: partners in crime.Kidney Int, 2006,70(104): 8-13.

［5］Moura EG,Moura CC.Regulation of thyrotropin synthesis and secretion.Arq Bras Endocrinol Metab, 2004,48(1):40-52.