血清同型半胱氨酸及踝臂指数水平与冠心病病变程度的相关性研究

欧书林 徐 勇 石亚君 王 晶 刘峻松 王 昌解放军总医院心内科，北京 100853

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）发病率逐年上升，严重威胁人类健康，已成为我国人口死亡的第二大原因。而冠状动脉造影（CAG）作为冠心病诊断的金标准，价格较贵，有创伤，不适合于大规模人群筛选及随访，本文通过观察血清同型半胱氨酸（HCY）水平、踝臂指数（ABI）与冠心病发病及冠状动脉病变程度之间的相关性，旨在为临床冠心病的辅助诊断及冠脉病变严重程度的初步评估提供简便、无创、经济的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2011年9月在解放军总医院心内科就诊行冠状动脉造影的患者152例进入研究。其中男97例，女55例，平均年龄（57.72±8.29）岁。根据CAG结果将入组患者分为冠心病组（114例）和非冠心病组（38例），冠心病组又根据血管病变累及支数分为单支病变组42例、双支病变组38例和多支病变组34例，冠心病诊断标准：至少一支冠状动脉血管狭窄大于50%。排除标准：充血性心力衰竭，已行冠状动脉搭桥（CAGB）者，自身免疫性疾病，严重感染或肝肾功能不全，出凝血障碍者，合并主动脉缩窄、大动脉炎、先心病，合并下肢动脉栓塞及已行下肢血运重建治疗，半年内服用过维生素、叶酸类药物及卡马西平、苯妥英钠、氨甲蝶呤等影响CHY水平药物。

1.2 研究方法

1.2.1 血清标本采集 所有患者入院第2天清晨抽取空腹肘静脉血，以全自动生化分析仪测定生化指标，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（CHY）等。

1.2.2 ABI值的测量 ABI采用日本产全自动动脉硬化检测仪VP-1000测定，患者安静休息10 min后，平卧位测量，根据国际标准取ABI≤0.9为异常，提示有下肢动脉狭窄或阻塞可能。双侧ABI同时测量，采用较低一侧的ABI值研究与冠状动脉病变关系。

表1 152例患者的临床基线资料比较（±s）

表1 152例患者的临床基线资料比较（±s）

注：与非冠心病组比较，*P＜0.05；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

非冠心病组单支病变组双支病变组多支病变组38 42 38 34 52.82±8.58 55.76±8.80 60.68±5.76*62.29±5.89*21/17 22/20 18/20 15/19 4.38±0.95 4.40±1.12 4.52±1.06 4.63±0.93 1.53±0.96 0.94±0.59 1.84±1.35 1.95±1.62 1.44±0.58 1.19±0.36 0.99±0.25 0.99±0.24 2.24±0.58 1.79±0.73 2.61±1.28 2.35±1.09组别 例数 年龄（岁） 性别（例，男/女） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）

1.2.3 冠状动脉造影术 对拟诊冠心病的患者采用Judkinds法穿刺挠动脉或股动脉，多方位多角度投照完成选择性CAG，主要观察左主干及前降支，回旋支及分支，右冠状动脉。根据CAG结果，未发现冠状动脉狭窄或狭窄程度<50%者为非冠心病组。左冠状动脉主干、左前降支、回旋支及右冠状动脉其中至少有1支血管狭窄程度≥50%者为冠心病组。按左前降支、左回旋支和右冠状动脉狭窄≥50%的血管支数分为单支、双支和多支病变。左主干狭窄≥50%记为双支病变。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件建立数据库处理所得数据，并进行统计分析。计量资料进行正态性检验，正态分布的计量资料计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料比较

双支病变组、多支病变组年龄分别与非冠心病组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），单支病变组、双支病变组、多支病变组的性别、TC、TG、LDL-C、HDL-C和非冠心病组之间无差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 冠心病组和非冠心病组之间HCY、ABI值的比较

冠心病组的HCY值高于非冠心病组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组间ABI值无差异，见表2。

表2 冠心病组及非冠心病组的血清同型半胱氨酸、踝臂指数比较（±s）

表2 冠心病组及非冠心病组的血清同型半胱氨酸、踝臂指数比较（±s）

注：与非冠心病组比较，*P＜0.05；CHY：同型半胱氨酸；ABI：踝臂指数

非冠心病组冠心病组38 114 11.29±2.79 16.67±6.0*1.10±0.44 1.02±0.13组别 例数 HCY（μmol/L） ABI

2.3 不同程度冠脉病变组之间的HCY和ABI值的比较

多支病变组的ABI值与单支病变组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05），单支病变组的HCY值与双支病变组、多支病变组分别比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 非严重病变组和严重病变组的踝臂指数和血清同型半胱氨酸异常率比较

将冠状动脉多支病变组定为严重病变组，其他各组合为非严重病变组，比较两组之间的ABI和HCY异常率（HCY＞15 μmol/L、ABI≤0.9）， 结果显示严重病变组的血清HCY和ABI值的异常率明显高于非严重病变组，见表4。

表3 冠状动脉病变支数与患者血清同型半胱氨酸、踝臂指数的关系（±s）

表3 冠状动脉病变支数与患者血清同型半胱氨酸、踝臂指数的关系（±s）

注：与单支病变组比较，*P＜0.05；CHY：同型半胱氨酸；ABI：踝臂指数

单支病变组双支病变组多支病变组42 38 34 15.82±3.07 19.25±4.19*19.32±3.65*1.08±0.10 1.04±0.10 0.91±0.08*组别 例数 HCY（μmol/L） ABI

表4 非严重病变组和严重病变组的踝臂指数和血清同型半胱氨酸异常率比较[n（%）]

3 讨论

早在1969年，McCully观察到高半胱氨酸尿症的患者早期就会发生全身性的动脉粥样硬化和血栓形成，提出了“半胱氨酸致动脉硬化假说”，Wilche在1979年提出了第一个证据，揭示了一般人群中异常的半胱氨酸代谢和冠心病（CHD）的关系[1]。复习文献发现，高HCY致冠心病的机制比较复杂，目前认为可能有以下几种机制[2-4]：①HCY引起内皮细胞功能紊乱，且对血管内皮有直接细胞毒性作用；②促进血管平滑肌细胞（VSMCS）增殖；③HCY可通过激活内皮细胞介导的凝血系统，促进血栓形成；④促进炎症反应，动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，HCY能增加单核细胞白介素 6（IL-6）、细胞内核转录因子（NF-KB）、单核细胞趋化因子（MCP-1）等炎症因子表达，导致动脉血管壁的炎症细胞聚集和炎性反应；⑤HCY可促进脂蛋白沉积在血管壁，巨噬细胞吞噬脂蛋白形成泡沫细胞，HCY氧化产生的过氧化氢可使LDL氧化修饰为OX-LDL进而直接损伤血管内皮；⑥促进血管钙化，血管钙化与多种心血管事件密切相关，冠状动脉钙化患者，血清HCY明显高于正常人群。Bonaa等[5]研究了1071例冠心病患者，在校正了冠心病传统危险因子及药物影响后，发现患者的HCY水平与冠状动脉钙化量成正比。

近年来，大量的临床和实验证据都支持高HCY血症是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素之一。有研究者研究结果揭示，血清HCY每升高 5 μmol/L，男性患冠心病的危险性增加1.6倍，女性增加1.8倍，有研究者的前瞻性研究显示，血浆HCY每增加1 μmol/L，患心肌梗死的危险性增加18.2%；而血浆HCY高于15.8 μmol/L的人群比血浆Hcy低于14.1 μmol/L的人群，患心梗的相对危险性增加3.13倍。Sharif等[6]研究发现，冠脉造影显示有病变的患者血清HCY水平较高，并且排除其他危险因素的情况下，血清HCY水平可以作为预测有病变的冠脉支数的一个非侵袭性的方法。Tamme等[7]研究发现，血清HCY水平是冠心病患者缺血性事件发作的一个强预测因子，并且独立于传统的危险因子和炎性标志物。以上研究均表明，血浆中Hcy水平升高是冠心病发生、发展的重要独立危险因素之一，甚至轻、中度的升高也使其危险性增加，并且HCY水平升高程度与冠状动脉粥样硬化病变严重程度相关。本研究的结果也显示：冠心病组患者HCY水平高于非冠心病组，且血管多支病变组HCY高于单支病变组，严重冠脉病变的患者HCY异常率高于非严重冠脉病变患者。提示血清HCY水平与冠状动脉粥样硬化病变形成密切相关，HCY水平或可以作为预测有病变的冠脉支数的一个非侵袭性的方法。

ABI是本研究使用的另一种预测CHD病变的独立危险因素的指标，定义为踝动脉与肱动脉收缩压的比值，可以无创评估外周血管尤其是下肢动脉开放情况。早期主要用于检测外周动脉疾病（PAD），ABI≤0.9对诊断PAD具有较高的敏感性和特异性，近年来国内外研究表明：ABI不仅可以用于诊断PAD，也反映了冠状动脉的病变程度，ABI的异常也预示着未来心血管事件或者死亡的风险明显增高[8]。国外已有大量ABI与冠状动脉病变严重程度相关性的研究，Papamicheal等[9]的研究表明，ABI与冠状动脉病变的严重程度呈负相关，对于诊断多支病变的敏感性和特异性分别24%和92%。Brevetti等[10]对174例冠状动脉造影患者进行的研究结果显示：三支病变在ABI＞0.9、ABI≤0.9患者中的比例分别为21%和60%（P<0.01），说明ABI≤0.9对冠心病三支病变有很好的预测价值，本研究显示ABI值随冠状动脉病变加重呈递减趋势，多支病变组患者ABI值与单支病变组相比较降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），非冠心病组和冠心病组之间，单支病变和双支病变之间ABI无差异，可能原因分析：①部分患者已有轻度冠脉病变但下肢动脉无明显斑块，故ABI在正常范围（即敏感性较低），②部分患者下肢动脉严重钙化时，会出现踝动脉压力大幅升高，ABI的假性升高（ABI＞0.9），杨士伟等[11]研究发现，ABI≤ 0.9是预测冠状动脉严重病变的较好截断值，其敏感度为35.48%，特异度为95.92%，认为ABI≤0.9能较特异的预测冠状动脉三支和左主干病变，本研究也发现，在冠脉严重病变组中ABI异常率（≤0.9）明显高于非严重病变组，提示ABI筛选对于冠脉严重病变有重要价值。

本研究具有一定局限性，如样本量偏小，对ABI测量采用静息下测量而不是运动后测量，可能增加假阴性，这些问题需要在进一步研究中予以解决。

本研究提示血清HCY和ABI值可用于估测冠心病及其危险程度，HCY一般都包括在大多数医院生化检查中，有助于筛选冠心病患者，ABI特异度较高，更容易发现冠心病患者中的严重冠脉病变，且操作简便，无创，两者结合，不但可用于大规模人群筛选，也有利于早期发现可能存在严重病变的患者，及早干预。

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[11]杨士伟，胡大一.踝臂指数对冠状动脉严重狭窄的预测价值[J].中国医药导报，2006，8（2）：79-82.?