肃肺清肠合剂治疗急性呼吸窘迫综合征15例*

薛海霞，杨 涛

(甘肃省中医院重症医学科，甘肃兰州730050)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性下降，X线胸片示肺部浸润阴影。其病情发展迅速，病死率(40% ～60%)居高不下［1］，是危重病患者致死的重要原因之一。目前，药物治疗在ARDS的治疗中一直处于辅助地位。早期临床主要以有创呼吸机辅助通气来改善血氧饱和度，但这给患者带来很大的精神及经济负担。此外，应用糖皮质激素及肺表面活性物质替代治疗等临床实践尚未证明安全有效。为了寻找有效的治疗方法，本院ICU在长期临床实践的基础上，在甘肃省名中医李妍怡主任医师指导下，加减化裁经典方剂三子养亲汤、大承气汤和血府逐瘀汤而成肃肺清肠合剂，并联合西医综合治疗ARDS 15例，总结报道如下。

1 一般资料

选择2009年1月—2011年12月间本院ICU病房ARDS患者30例，采用随机数字表法随机分为对照组和治疗组。对照组15例，男10例，女5例;年龄25～62岁，平均(43.27±8.70)岁;病程 ＜24 h;原发病为严重创伤者8例，重症肺炎者3例，心肺复苏后4例;急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分10～16分;计算机断层扫描(computer tomography，CT)评分5～9分。治疗组15例，男12例，女3例;年龄28～65岁，平均(44.27±8.20)岁;病程＜24 h;原发病为严重创伤7例，重症肺炎5例，心肺复苏后3例;APACHEⅡ评分11～18分;CT评分5～10分。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比 ±s

表1 两组患者一般资料对比 ±s

注:与对照组对比，*P ＞0.05。

组 别 例数氧合指数治疗组 15 12 3 44.27 ±8.20* 13.47 ±2.03* 6.73 ±1.53* 160.00 ±17.51性别男女年龄/岁 APACHEⅡ评分/分 CT评分/分*0.744 0.932 0.452 0.265对照组 15 10 5 43.27 ±8.70 13.40 ±2.10 7.00 ±1.56 157.33 ±19.96 P

2 诊断标准

按照中华医学会重症医学分会制订的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》［2］:①急性起病;②氧合指数(PaO2/FiO2)＜200;③X线胸片表现为双肺弥漫性浸润阴影;④中心静脉压正常。

3 治疗方法

两组患者均给予综合治疗:①早期原发病的积极处理，包括原发病的外科干预、液体复苏，维持内环境及电解质平衡，在循环相对稳定的情况下，尽可能负平衡，保持肺部相对较干的状态;②机械通气，低潮气量肺保护性通气策略;③营养支持治疗，早期放置鼻空肠管，尽可能早期给予肠内营养，以促进胃肠蠕动，预防细菌移位，造成菌群失调。治疗组在综合治疗的基础上，加服肃肺清肠合剂，50 mL/次，3次/d，连续治疗14 d。肃肺清肠合剂，委托甘肃省中医院药剂科制备。全方由大黄、枳实、苏子、莱菔子、半夏、贝母、岷当归、川芎组成。所有药材洗净后，按照合剂制备工艺，经过浸提→纯化→浓缩→分装→灭菌而成。

4 观测指标

采用美国雷杜RT-6100酶标仪检测患者治疗前后TNF、IL-8，美国GEM Premier 3000动脉血气分析仪检测患者动脉血氧分压(PaO2)、PaO2/FiO2的变化，并比较两组患者的机械通气时间、胸片阴影消失时间、住院时间。

5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差别有统计学意义。

6 结果

6.1 两组治疗前后TNF-α、IL-8对比

见表2。两组患者治疗后，TNF-α、IL-8均得到改善，与治疗前相比，差别均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后 TNF-α、IL-8与对照组对比，差别有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后TNF-α、IL-8对比 ±s

表2 两组治疗前后TNF-α、IL-8对比 ±s

注:与同组治疗前对比，##P＜0.05;与对照组治疗后对比，△△ P＜0.05。

组 别 例数 TNF-α/(μg·L－1)IL-8/(μg·L－1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 15 13.29 ±0.86 10.13 ±1.03##△△ 8.12 ±0.84 5.93 ±0.64##△△对照组 15 13.18 ±0.79 11.87 ±0.80## 8.32 ±0.75 7.36 ±0.62##

6.2 两组治疗前后PaO2、PaO2/FiO2对比

见表3。两组患者治疗后，PaO2、PaO2/FiO2均得到改善，与治疗前对比，差别均有统计学意义(P ＜0.05)。治疗后治疗组 PaO2、PaO2/FiO2与对照组对比，差别均有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后PaO2、PaO2/FiO2对比 ±s

表3 两组治疗前后PaO2、PaO2/FiO2对比 ±s

注:与同组治疗前对比，##P＜0.05;与对照组治疗后对比，△△ P＜0.05。

PaO2/mm Hg组 别 例数PaO2/FiO2治疗前 治疗后治疗组 15 34.63 ±1.71 43.26±2.40##△△ 156.53 ±21.52 274.33 ±19.10##△△治疗前 治疗后对照组 15 33.08 ±2.41 41.26 ±1.98## 149.73 ±18.99 239.13 ±17.18##

6.3 两组临床指标观察对比

见表4。治疗后，治疗组的机械通气时间、肺片阴影消失时间及住院时间明显缩短，与对照组对比，差别均有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组临床指标观察对比 ±s

表4 两组临床指标观察对比 ±s

注:与对照组对比，＊＊ P ＜0.05。

组 别 例数 机械通气时间/d 胸片阴影消失时间/d 住院时间/d治疗组 15 8.80 ±1.52＊＊ 6.20±1.27＊＊ 13.93 ±1.44＊＊对照组 15 12.27 ±1.91 9.67 ±1.35 16.20 ±1.70 P 0.000 0.000 0.004

7 讨论

ARDS是一种临床常见危重症，其本质是一种炎症。当机体受到感染、创伤、缺氧等致病因素侵袭时，肠黏膜屏障受损，肠源性内毒素移位入血，激活单核巨噬细胞等，促使各种炎性细胞因子(如肿瘤坏死因子 TNF-α，白细胞介素类IL-1、IL-2、IL-8等)过量释放，进而损伤内皮细胞，引起机体免疫系统的应激反应，形成炎症的“瀑布样链锁反应”，造成肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，致使大量富含蛋白质液体进入肺组织，形成肺间质水肿、肺泡水肿，透明膜形成及肺泡的陷闭，导致急性肺损伤、ARDS［3－4］。ARDS 的致病因素中，TNF-α 是炎症反应中释放最早、最重要的内源性介质，TNF-α与IL-1一起共同启动炎性反应。炎症的第二介质IL-8是一种强而有力的中性粒细胞趋化和活化因子，在ARDS患者中有明显升高，且与肺损伤程度呈正相关［5］。因此，干预 TNF-α与 IL-8的产生、释放可以有效防止ARDS的进行性发展和恶化。

ARDS属中医学“喘脱”范畴。在患者受到严重致病因素侵袭后，外邪入内，正气受损，邪毒亢盛，而致气机阻滞，肠胃运化失常;积滞内阻，瘀久化热，则腑气不通，此时病人以实热亢盛为主要临床表现，可见发热、大便秘结、腹胀等症状。此时若正气尚足，则病向愈;若邪气太盛，正气不足以抗邪外出，则发生传变，由于肺与大肠相表里，则火热循经上炎，热壅滞于肺，灼伤气阴，煎熬血液，则见血瘀，痰淤互结，则肺失肃降。因此可见暴喘、结胸、腑实，表现为阳明腑实喘满证。若治疗不当，则内闭外脱，导致死亡。

针对ARDS的中医病因病机，笔者根据中医学“肺与大肠相表里”的经典理论，结合近十年的临床经验，在甘肃省名老中医李妍怡老师的指导下，选用肃肺清肠合剂治疗ARDS，获得较好疗效。肃肺清肠合剂由三子养亲汤、大承气汤及血府逐瘀汤化裁而成，方中大黄、枳实为君药，泻热通腑，行气导滞，荡涤肠道积热，釜底抽薪，使腑气得通、肺气得降;苏子、莱菔子、半夏、贝母为臣药，降气行痰，止咳平喘，合而肃肺，使气顺痰消，咳喘得平;当归、川芎为佐药，活血化瘀、疏通肺络，以散瘀血而畅气机。全方以通腑为主，肃肺为辅，兼以活血化瘀，故对ARDS患者“喘息不得平卧，肺热腑实兼积瘀”起到针对性治疗作用。

本课题在中医辨证的基础上，结合西医病理机制研究，针对ARDS发病关键炎症因子TNF-α、IL-8和主要临床指标PaO2、PaO2/FiO2进行了观察，研究发现:肃肺清肠合剂能够降低ARDS患者炎症介质TNF-α、IL-8 的产生和释放，改善患者 PaO2、PaO2/FiO2，大大减少机械通气时间、肺部阴影消失时间和住院时间。本研究表明:肃肺清肠合剂可防止炎症的进一步传变，使ARDS得到有效治疗，可提高临床疗效，减轻患者痛苦，节约经济成本，是值得研究和开发的临床新药。

［1］Brun-Buisson C，Minelli C，Bertolini G，et a1.Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units.Results from the ALIVE study［J］.Intensive Care Med，2004，30(1):51 －61.

［2］中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)［J］.中华急诊医学杂志，2007，16(4):343.

［3］薛礼美，陶秋矗，王明武.中药肠肺清颗粒结合机械通气治疗ARDS的临床疗效观察［J］.临床肺科杂志，2012，17(4):642－643.

［4］陈健，许玲，吕书勤.益气通腑利水中药对ARDS大鼠肿瘤坏死因子－α和白细胞介素－10影响的实验研究［J］.时珍国医国药，2011，22(4):1009 －1010.

［5］顾兴，金发光.细胞因子在 ARDS发病机制中的作用［J］.现代生物医学进展，2007，7(9):1384 －1385.

(本文承蒙李妍怡主任医师指导，特此谢忱!)