小切口留支架输卵管直视吻合术85例报告

洪壁芬 蔡洁武

小切口留支架输卵管直视吻合术85例报告

洪壁芬 蔡洁武

目的探讨小切口留支架输卵管直视吻合术的临床效果。方法选择85 例输卵管绝育术后子女夭折或家庭离异再婚要求生育者，采用小切口留支架输卵管直视吻合术。结果术后3个月内妊娠者6 例，1年内受孕42例，2 年内受孕23 例，3年内受孕3 例，11例5年内未受孕，无异位妊娠发生。结论小切口留支架输卵管直视吻合术安全，手术时间短，方法简便，手术复通率高，复孕率高，无异位妊娠发生。

输卵管吻合术；小切口；通液试验；复通率；复孕率

本站自2000年1月至2011年12月，对85例输卵管结扎术后妇女行小切口留支架输卵管直视吻合术。术后均随访2年以上(最长5年)，经通液试验，复通率达88.24%(75/85)，妊娠74例，复孕率为87.06%(74/85)，效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择85例输卵管结扎术后妇女，大多数是因子女夭折，少数为再婚者，均为符合计划生育政策准许再生育者。年龄26～41岁，平均33.1岁。吻合术距输卵管结扎时间，最长14年，最短6个月，平均6.5年。术前检查85例月经周期均规律，经量正常。妇科检查：子宫大小正常，活动良好，双侧附件正常。3例再婚者，男方身体健康，精液常规检查正常。

1.2手术情况 本文85例均在月经干净后3～7 d进行手术。术前查血、尿、大便常规、肝肾功能、胸透心电图、艾滋病、梅毒及白带检测滴虫、霉菌等；男方身体健康，精液常规检查正常。术前 3 d 常规抹洗阴道，术前1 d 常规用抗生素。手术前排空膀胱，取仰卧位，术区常规消毒铺巾，1%利多卡因20～30 ml局部浸润麻醉，在下腹正中耻骨联合上3 cm处纵行切一约3～4 cm切口，一次性切开皮肤、皮下组织，用血管钳钳夹出血点，于腹直肌前鞘切一小口，用血管钳夹左右两侧，再用组织剪将前鞘与腹直肌分离，剪至与皮肤切口等长；用左手食指与刀柄轻轻分离腹直肌及腹膜外脂肪，当左手食指探及腹膜时，右手持直组织钳轻取腹膜，助手持钳对夹，需反复钳夹，在确认为腹膜且无腹腔内容物时，切一小口，确认无误时延长切口；探查盆腔，解除粘连，用指板法夹提输卵管至腹壁切口上，辨认阻塞部位，两把组织钳分别钳夹阻塞部位远近端约2 cm处之输卵管，尽可能选择无血管区，阻塞部(结扎部)浆膜下注入生理盐水，使输卵管与浆膜充分分离，切开被膜并游离输卵管约1 cm，切除输卵管疤痕组织，修平翻出内膜，用尼龙线从远端切口插入至伞部引出，尼龙线另一端从输卵管近端切口至宫角方向轻轻插入至宫腔，0/7无损伤缝合线端端缝合输卵管肌层及浆膜层3针，不穿透内膜，必要时加固1～2针，把支架固定在伞部，然后传出皮肤，并固定于皮肤上，若原结扎部位紧靠伞端或伞被破坏可行输卵管盲端造口术。关腹时置低分子右旋糖酐250 ml+庆大霉素16万U+地塞米松5 mg于腹腔防粘连。术后24 h下床活动。

1.3术后处理 术后应用抗生素1周，1周拆线，12 d拔去支架。术后1～3个月，每月月经干净后3～7 d各进行1次输卵管通液。

2 结果

85例吻合中，75例通畅，复通率达88.24%(75/85)，75例通畅者中，宫内妊娠74例，复孕率达87.06%(74/85)。最早妊娠者为术后2个月，最迟者为35个月。无异位妊娠发生。一例为无排卵。吻合时年龄及吻合部位同术后再孕的关系见表1。

表1 吻合时年龄及吻合部位与再孕的关系(例，%)

注：不同年龄的两组比较，P<0.05；双侧峡一峡部吻合与其他吻合部位比较，P<0.05

3 讨论

3.1病例选择是手术成功的前提 吻合术的成功与否与输卵管的损伤程度有密切的关系。因各种原因造成输卵管损伤大，吻合后其长度<4 cm，复通的成功率低。本文85例中原输卵管结扎术式采用银夹法30例，因输卵管损伤小，复通术后30例妊娠。选择损伤小的输卵管结扎方法，有利于吻合的成功。本文85例输卵管吻合中，年龄>35岁组15例，妊娠10例，其复孕率比≤35岁组低，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明年龄越大，输卵管结扎年限越长，输卵管发生慢性炎症闭塞的机会可能越大，而且由于年龄因素输卵管复通后生殖力也降低[1]。因此，输卵管吻合术年龄选择最好在35岁以下。

3.2时间的选择 选择月经干净后3～7 d进行，此时输卵管粘膜层薄，手术时外翻较少，便于对合，且术后粘膜增生较快，便于吻合口愈合。

3.3手术方法的选择 传统的输卵管吻合术多采取4～6针[2]，我站采用3针缝合法对峡部结扎处进行吻合，认为瘢痕少，对吻合处损伤小，可保持输卵管黏膜的完整性及正常蠕动功能，从而减少输卵管妊娠的可能，且3针缝合法在操作中大大降低手术难度，缩短手术时间，减少对腹腔干扰，降低术后粘连机会。吻合时输卵管仅穿过肌层，不穿过黏膜层，可使断端管腔黏膜自然对合。

3.4输卵管吻合部位与手术后妊娠率的关系 部吻合，由于两端管径大小相等，肌层厚，对位容易，不易引起粘连阻塞，成功率明显高于其他部位，因此，输卵管结扎时宜选择在峡部。

3.5防止输卵管吻合口粘连和狭窄是提高术后妊娠率的关键 有学者提出吻合术失败的主要原因之一是感染和粘连。作者采用以下方法取得比较满意的效果：吻合输卵管时用生理盐水冲洗吻合面，冲洗创面血凝和保护组织湿润；关腹时置低分子右旋糖酐250 ml+庆大霉素16万U+地塞米松5 mg于腹腔，以防粘连，无1例发生不良反应；早期通液以及多次通液，既能检查输卵管通畅情况，解除吻合口粘连，防止吻合口狭窄和阻塞，又可以有促孕作用；术后尽早下床活动，常规选择性使用抗生素。

3.6关于吻合术中是否应用输卵管支架问题 目前，国内大多数采用输卵管支架，并认为支架的置入是吻合手术的关键[3，4]。本组85例均在直视下采用支架吻合，术后复通率达88.24%，复孕率达87.06%。故笔者认为，留置支架吻合术可以避免输卵管黏连而再度阻塞，保持输卵管通畅，提高手术的成功率。

3.7输卵管复通术后的避孕问题 以往多主张避孕3个月，本组资料中术后3个月内妊娠的6例，无1例宫外孕，故作者认为避孕期可以灵活掌握。吻合部位适中，对位准确，无输卵管炎或其他疾病者可缩短避孕期，术中见有输卵管炎或其他异常，管径相差悬殊时则应避孕3个月或者更长时间，治疗满意后方可解除避孕。

[1] 张帝开，陈学煌，邝健全，等.改良输卵管宫角植入术在结扎后输卵管近端病理性闭塞复通中的应用探讨.中国计划生育学杂志，1996,4(2)：85.

[2] 雷良敏，黄侠春，刘英玲，等.输卵管显微复通术32例体会.中华显微外科杂志，1997，20(4)：234-235.

[3] 陈秋波.关于复孕手术若干问题的讨论.中华妇产科杂志，1979,14(2)：93.

[4] 路志美，粟铭群，余乾萍，等.绝育术后显微外科输卵管复通246例分析.中华妇产科杂志,1989,24(3)：203.

Reportofsmallincisionthestaybrackettuballookdirectlyanastomosisin85cases

HOUGBi-fen,CAIJie-wu.

Jieyangjiedongfamilyplanningservicestation,Jiedong, 515500; 2.JieyangCityPeople’sHospital

ObjectiveTo investigate the the small incision stay stent clinical effects of the fallopian tube to look directly at the anastomosis.Methods85 cases after tubal sterilization children died at birth or family divorced remarried require fertility, small incision the stay bracket tubal look directly anastomosis.ResultsPregnancy in 6 patients after 3 months and 1 year to conceive 42 cases, pregnancy 23 cases within two years, three years to conceive three cases, 11 cases five years to conceive, pregnancy was tantamount bit.ConclusionThe small incision stay bracket tubal look directly at the safety of the anastomosis, shorter operative time, the method was simple, surgical recanalization rate, high rate of recurrent pregnancy was tantamount pregnancy.

Anastomosis of tube; Small incision; Liquid flow test; Recanalization rate; Pregnancy rate

515500 揭阳市揭东县计划生育服务站(洪壁芬)；揭阳市人民医院(蔡洁武)