冠心病合并糖耐量受损患者糖化血红蛋白水平与冠脉病变的相关性研究

葛保民，赵云兰，阚宏亮，王学会，王建林，张佃花，史 磊，孔庆瑞，何兴娜，卢静海

（中国石化集团胜利石油管理局胜利医院 心内科，山东 东营257055）

随着人们生活水平的提高，冠心病患者中糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）的患病率越来越高，流行病学研究显示在2型糖尿病患者中，糖化血红蛋白（HbA1c）与冠状动脉狭窄程度呈正相关。但是在合并IGT的冠心病患者中，HbA1c与冠脉狭窄程度的关系，国内外研究较少。本研究分析了冠心病合并IGT患者中HbA1c与冠脉狭窄程度的关系，探讨HbA1c在冠心病合并IGT患者中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月至2012年11月在我院行冠状动脉造影且临床资料完整的住院患者213例，其中男性133例，女性80例，平均59.1±9.8岁。入院患者冠状动脉造影结果至少有一支冠状动脉狭窄≥50%，所有患者均进行口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT），根据1997年美国糖尿病学会诊断标准[1]分为糖耐量正常的单纯冠心病组（NGT组）110例，男68例，女42例，平均年龄为60.4±8.3岁；冠心病合并糖耐量受损组（IGT组）103例，男65例，女38例，平均年龄58.6±9.6岁。排除标准：①NYHA心功能Ⅳ级者。②既往曾诊断为糖尿病和（或）正在使用降糖药物者。③OGTT：FPG≥7.0 mmol／L或2hPG≥11.1mmol／L者。④急性心肌梗死患者急性期造影者。⑤患有冠状动脉炎、重度主动脉瓣狭窄等可以引起冠状动脉非粥样硬化性狭窄的患者。⑥患有恶性肿瘤、血液系统疾病、急慢性感染性疾病患者。⑦严重肝肾功能不全等疾病的患者。⑧有甲状腺疾病或对造影剂过敏者。⑨近一月内有手术、外伤、急慢性感染疾病者。⑩其它不适合参加试验的患者。

1.2 基本资料

每位患者详细记录性别、年龄、体重指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和冠心病高危因素如吸烟、既往心肌梗死、高血压病等。

1.3 OGTT及判断标准

OGTT的实验方法根据WHO的规定，所有研究对象前一天晚餐后禁食8－14h，空腹采血后于5 min内饮250ml含75g葡萄糖水。服糖后30、60、120、180min抽血检测血糖。血糖检测采用自动化葡萄糖氧化酶法。判断标准：①糖尿病：OGTT空腹血 糖 ≥7.0mmol／L 和 （或）2h 血 糖 ≥11.1 mmol／L。②糖耐量异常：空腹血糖受损：空腹血糖≥6.1mmol／L但＜7.0mmol／L，且2h血糖＜7.8 mmol／L；糖耐量受损：空腹血糖＜7.0mmol／L，且2h血糖≥7.8mmol／L但＜11.1mmol／L。③正常血糖：空腹血糖＜6.1mmol／L且2h血糖＜7.8 mmol／L。

1.4 糖化血红蛋白及其他生化指标测定

入院患者于第二天均测定空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）和 HbA1c，总胆固醇（TG）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、血尿酸（UA）、高敏 C反应蛋白（hs－CRP）等。糖化血红蛋白测定采用TOSOH HLC－723G8糖化血红蛋白分析仪及高效液相色谱法。生化指标测定采用美国雅培Aeroset全自动生化分析仪。

1.5 冠状动脉造影结果及其判定

所有对象均采用经桡动脉或股动脉的Judkins法行冠状动脉造影，结果由冠心病心导管专业医师评定。左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉4根血管中任何一支狭窄≥50%诊断为冠心病，间隔支、对角支、钝缘支、后降支、后侧支归属于相应主支进行统计。根据冠脉病变支数分为三组：单支病变组：前降支、回旋支、右冠脉任意一支狭窄程度≥50%。双支病变组：前降支、回旋支、右冠脉任意二支或左主干狭窄程度≥50%。多支病变组：前降支、回旋支、右冠脉均有病变或左主干合并右冠脉病变。冠脉狭窄程度采用Gensini积分进行评分。Gensini积分方法见表1。

表1 Gensini评分

1.6 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料，以均数±标准差表示，进行正态性、方差齐性检验，各组间方差齐性且符合正态性分布的，采用t检验比较各组间资料的差异。不符合正态分布的计量资料，采用Kruskal－Wallis非参数检验。计数资料，采用卡方检验。通过Spearman等级相关，分析糖化血红蛋白与冠脉狭窄程度的相关性，冠状动脉狭窄的相关危险因素采用多元回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IGT、NGT组临床资料、生化指标比较

2组患者性别、年龄、吸烟、不稳定心绞痛、PCI史、心梗史、SBP、DBP、TC、HDL－C、FBG及服用药物比较，差别无统计学意义（P＞0.05）；IGT组BMI、LDL－C、TG、2hPG、hs－CRP、UA、HbA1c、Gensini积分均高于NGT组（P＜0.05）（见表2）。

2.2 NGT、IGT组病变部位、狭窄程度及狭窄支数比较

2组冠脉病变部位比较无统计学意义，IGT组重度狭窄（90－100%）高于 NGT组（P＜0.05）；单支病变组NGT组高于IGT组（P＜0.05），双支病变2组无差异（P＞0.05），多支病变ITG组高于NGT组（P＜0.05）；IGT组多支病变组的 HbA1c水平及Gensini积分明显高于双支病变组，多支及双支病变组高于单支病变组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3－5）。

表2 患者临床特征（±s）

表2 患者临床特征（±s）

＊P＜0.05

NGT IGT n年龄（年）男性吸烟BMI（kg／m2）不稳定性心绞痛PCI史心肌梗死病史SBP（mmHg）DBP（mmHg）TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL－C（mmol／L）LDL－C（mmol／L）FBG（mmol／L）2hPG（mmol／L）hs－CRP UA HbA1c Gensini积分阿司匹林β－受体阻滞剂硝酸酯类他汀类110 60.4±8.3 68（61.82）58（52.73）24.37±3，16＊35（31.81）52（47.27）19（17.27）127.35±16.47 79.64±8.46 4.91±0.68 1.69±1.07＊1.20±0.32 3.19±0.85 5.07±0.44 6.15±1.13＊1.56±1.25＊308±71.46＊5.02±0.71＊15.76±3.42＊110（100.00）63（57.27）95（86.36）92（83.64）103 58.6±9.6 65（63.11）56（54.37）25.13±3.04 37（35.92）0（48.54）21（20.38）134.13±17.73 80.21±9.65 4.98±0.92 2.76±1.57 1.14±0.26 3.53±0.91 5.13±0.52 9.37±1.17 3.54±1.43 362±83.61 6.43±0.84 26.74±4.07 103（100.00）61（59.22）90（87.38）93（90.29）

2.3 Gensini积分与HbA1c及其他指标间的Spearman相关分析

将 Gensini积分和 HbA1c、SBP、DBP、BMI、2hPG、FBG、TC、TG、LDL－C、HDL－C、hs－CRP之间的关系进行Spearman相关分析。结果显示：BMI、2hPG、TG、LDL－C、hs－CRP、HbA1c与 Gensini积分正相关（见表6）。

表3 NGT组与IGT组狭窄血管支数比较（%）

2.4 Gensini积分的危险因素的多元回归分析

为明确HbA1c与冠脉狭窄程度有无独立相关性，本研究以 Gensini积分为因变量，以BMI、2hPG、TG、LDL－C、hs－CRP、HbA1c为自变量，进行多元回归分析，结果显示：HbA1c、2hPG对冠脉狭窄程度有独立的预测价值（见表7）。

表4 NGT组与IGT组病变部位、狭窄程度比较 支（%）

表5 IGT组冠脉病变支数、Gensini积分和HbA1c水平比较

表6 Gensini积分与危险因素的Spearman相关分析

表7 以Gensini积分为因变量进行多元线性回归分析结果

3 讨论

HbAlc是血红蛋白（Hb）与糖类（如葡萄糖、1，6－二磷酸果糖等）经非酶促结合而成的酮胺化合物，反映的是检测前120天平均血糖水平，与血浆葡萄糖有较好的相关性，其在评估糖尿病病情、并发症、选择治疗方案和判断预后等方面比空腹血糖及餐后血糖更具有临床价值[2]。近年来，关于在糖尿病患者或一般人群中糖化血红蛋白与冠脉病变关系的研究较多，如Selvin在其研究中发现，在2型糖尿病患者中，HbA1c水平每升高l%，并发心血管事件的风险就相应的增加18%；1型糖尿病患者也存在相似的结果，而且独立于其他已知的心血管病危险因子[3]。英国前瞻性糖尿病研究（UK prospective diabetes study，UKPDS）发现，在调整了种族、年龄、性别和病程后，与糖尿病相关的大血管事件的发生率和死亡率都随着平均 HbA1c的增加而增加[4]。而对于伴有IGT的冠心病患者HbA1c和冠状动脉狭窄的关系，国内外研究较少。

本研究运用了冠脉狭窄程度积分即Gensini积分来分析在合并IGT的冠心病患者中HbA1c和冠脉狭窄程度的关系，结果显示，IGT组HbA1c水平显著高于NGT组，IGT组HbA1c水平及Gensini积分随病变支数增加而增加（P＜0.01），HbA1c水平与Gensini积分呈正相关，提示伴有IGT的冠心病患者HbA1c水平越高，冠状动脉狭窄的程度越重，其可能的机制为：HbA1c升高导致内皮受损，使内皮素释放增加，一氧化氮、前列环素释放减少，刺激内皮细胞和血管平滑肌增生，导致血管狭窄；HbA1c可改变红细胞对氧的亲和力，使心肌细胞缺氧；HbA1c升高导致糖代谢障碍使氧自由基产生增多，引起凝血机制异常加速冠状动脉病变发生与发展[5－6]。本研究中，IGT 组冠状动脉重度狭窄（75%－100%）和多支病变显著高于NGT组（P＜0.05），提示多支病变、冠脉重度狭窄多见于合并IGT的冠心病患者。分析原因可能与IGT患者常伴有胰岛素抵抗（IR）和代偿性高胰岛素血症，IR可导致糖脂代谢障碍促进动脉粥样硬化发生发展，高胰岛素血症可促进动脉壁脂质的合成和摄取、促进肌源性泡沫细胞的形成及动脉平滑肌细胞增殖，加剧冠状动脉粥样硬化。一项纳入了534名心绞痛患者的日本研究，通过定量冠状动脉造影，揭示IGT组的平均血管直径（averaged vessel diameter AVD）和平均病变长度（averaged lesion length ALL）与NGT组相比有显著性差异，表明伴有IGT的冠心病患者造影下的冠状动脉粥样硬化病变为较小的血管直径和较长的病变长度。其结果为弥漫性冠状动脉狭窄不仅见于伴有IGT的心绞痛患者，而且见于伴有糖尿病的心绞痛患者[7]。这与本研究结果相符合，即在伴有IGT的冠心病患者中，冠状动脉狭窄程度重且累计冠脉血管多。在本研究中，体重指数、餐后2h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高敏C反应蛋白与Gensini积分正相关，说明肥胖、餐后2h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高敏C反应蛋白可促进冠脉粥样硬化的发生与发展，特别是餐后2h血糖和高敏G反应蛋白，多项研究发现二者是心血管疾病的重要危险因素[8－10]。经多元回归分析，本研究发现在伴有IGT的冠心病患者中，餐后2h血糖也是冠脉病变狭窄程度的独立预测因子，分析其可能的机制为餐后高血糖可通过多个途径促进冠状动脉粥样硬化的发生发展，如自由基生成增加、一氧化氮降低、多元醇途径和甘油三酯蛋白激酶C系统的激活和无酶催化糖基化产物增加等[11]。

因此，对于合并IGT的冠心病患者，HbA1c是冠状动脉病变的独立危险因素，临床上应尽早检测HbA1c并严格控制餐后2h血糖，降低HbA1c水平，可预防或延缓冠状动脉粥样硬化的发生和发展。

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