不同剂量瑞芬太尼对全麻诱导期气管插管血流动力学的影响

李仔男，孙 岩，刘 岩

（吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130021）

气管插管是全身麻醉中对病人刺激较强的临床操作之一，在全麻诱导置入喉镜及气管插管过程中引起显著的儿茶酚胺释放反应[1]，对病人心血管系统、呼吸系统、中枢神经及心理产生严重的影响，甚至造成严重的后果，如何有效的控制应激反应，保证手术顺利进行和病人的安全是麻醉的重要课题。静脉麻醉药异丙酚和阿片类药物的联合应用，可为气管插管创造良好的条件，但目前尚无公认的最佳瑞芬太尼的剂量。本实验观察复合异丙酚下不同剂量瑞芬太尼对全麻诱导期气管插管时血流动力学的影响，评价对比瑞芬太尼与芬太尼全麻诱导期气管插管的优越性，探索瑞芬太尼全麻诱导期使诱导平稳，对血流动力学影响小的的较佳剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASA（American society of Anesthesiologists美国麻醉医师协会）Ⅰ－Ⅱ级全身麻醉下行择期手术者60例，所有入选患者术前均无对阿片类药物高敏反应病史，术前无精神、神经疾病史，无未经控制的高血压，未长期服用阿片或安定类药物，排除身体特征显示插管困难和有插管失败经历。随机分为4组，每组15例，4组患者性别、年龄、体重差别均无显著性意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室后常规监测无创血压、心率、血氧饱和度、心电图，记录基础值。同时开放上肢静脉通路，输入10－15ml／kg生理盐水。术前用盐酸戊乙奎醚（长托宁）1.0mg静注。诱导步骤：1）对照组F（芬太尼）组：静注咪达唑仑0.03mg／kg＋异丙酚1.5mg／kg＋芬太尼2.5μg／kg＋维库溴铵0.1 mg／kg，3min后气管插管，2）R（瑞芬太尼）组：诱导先静注咪达唑仑0.03mg／kg，异丙酚1.5mg／kg，维库溴铵0.1mg／kg，待患者意识消失后，再分别静注瑞芬太尼1μg／kg（R组1），1.5μg／kg（R组2），2 μg／kg（R组3）（输入时间大于30秒），同时辅助呼吸，60秒后下喉镜，行气管插管。如一次插管不成功就排除。进行机械通气，期间不予任何刺激。若有低血压（SBP＜80mmHg，且超过60s），予静注麻黄碱5－10mg或多巴胺2mg；心动过缓（HR＜55次／min.且超过60s），静注阿托品0.25mg。观察结束后，用异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉。

1.3 观察指标 监测患者入手术室后（TO）、诱导时（T1）、插管前即刻（T2）、插管后1min（T3）、2min（T4）、3min（T5）、5min（T6）的 HR、SBP、DBP、MAP。记录插管条件评分及不良反应。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计数资料用χ2检验，计量资料用均数加／减标准差表示，组间资料分析采用t检验，对组内资料分析通过单因素方差分析法，方差齐时采用LSD法检验，以P＜0.05为有统计学意义，P＜0.01为有显著差异。

2 结果

如表1，各组病人在年龄、体重、性别方面无显著性差异（P＞0.05）。本研究60例患者中，无肌肉僵直或通气障碍病例发生。对四组插管时插管条件的评估如下（见表2、图1）：F组14例评分≤2分，满意率为93%，R1组13例≤2分，满意率为87%，R2组14例≤2分，满意率为93%，R3组14例评分≤2分，满意率为93%，四组满意率差异无统计学意义（P＞0.05），R1组1例行2次插管插管成功，其余3组均插管成功率为100%。本实验以不同剂量瑞芬太尼复合异丙酚诱导，4组各项观察指标于诱导后均有不同程度的下降，与诱导前基础值和诱导时相比差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），从导管插入时起血压开始升高，但仍低于基础值，相比差异有统计学意义（P＜0.05），提示即用瑞芬太尼或芬太尼复合丙泊酚诱导均可引起血压和心率的下降，都有抑制心血管应激反应的作用。（见图2、3）。R1组SBP、MAP值在插管后1min、2min时均有较大的升高，与其余3组组间相比差异有统计学意义（P＜0.05），提示瑞芬太尼1μg／kg单次静脉注射诱导不能很好的抑制插管后心血管应激反应，见表3。R2和R3组从插管插入即刻起，血压开始回升，仍低于麻醉前水平，而R2组血压回升平稳，T3、T4、T5、T6比较差异无统计学意义。提示瑞芬太尼1.5μg／kg和2.0μg／kg剂量单次静脉注射诱导均可以很好的抑制插管后心血管应激反应，但应注意瑞芬太尼2.0μg／kg诱导时出现诱导后低血压2例，虽然与R1、R2对比无统计学意义，但持续1分钟以上，需给予麻黄素或多巴胺对症处理，故提示瑞芬太尼1.5μg／kg剂量诱导可以很好的抑制插管后心血管应激反应，对插管后血液动力学影响小，可维持在相对平稳水平。

不良反应在R1和R2组各有1名，在R3组中出现2名，发生率分别为6%，6%，13% ，无显著性差异（P＞0.05），症状为诱导后低血压 MAP＜55 mmHg，只有R3组2例患者经对症处理，其余未处理自行好转。

表1 病人情况（±s或数量）

表1 病人情况（±s或数量）

基本资料 F组 R1组 R2组 R 3组性别（m／f） 8／7 7／8 5／10 7／8年龄（y） 43.3±12.5 43.7±10.0 45±16.1 48.7±12.9体重（kg）66.5±10.9 65.7±10.4 60.2±6.6 61.9±17.2

表2 各组插管条件评分

3 讨论

图1 各组插管条件评分

应激是指机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。如躯体创伤、感情创伤或感染等不良刺激引起的反应[2]。麻醉诱导期放置喉镜和气管插管可使血流动力学剧烈波动，此反应以置入喉镜后30－45s时最为强烈，持续约3－5min，表现为血压升高，心率增快，对合并患有高血压、冠心病的病人尤为不利，有诱发心脑血管意外的危险。本实验研究气管插管后1－5min的血流动力学变化，选用舒张压、收缩压、平均动脉压、心率作为观察的指标，很好的反应机体的应激时血流动力学的变化。

图2 4组各时刻HR数值比较

图3 4组各时刻MAP数值比较

表3 4组病人麻醉诱导期间HR、SBP、DBP、MAP的变化（n＝15，士s）

表3 4组病人麻醉诱导期间HR、SBP、DBP、MAP的变化（n＝15，士s）

组内比较：与入室和诱导时数值比较，△（P＜0.05）▲（P＜0.01），与插管即刻数值比较□（P＜0.05）；组间比较：与F组数值比较，▽（P＜0.05），▼（P＜0.05），与R1组比较，◇（P＜0.05）◆（P＜0.01）。

102.9±7.7 103.9±7.1 105.1±6.6 109.7±3.1（mmHg） R1 134.0±15.4 117.9±7.6 100.4±7.5▲ 110.2±7.7△▽□ 111.0±6.3△▼□ 10.4±7.2△□ 109.9±6.8△□R2 133.7±17.5 116.5±9.5 98.0±9.9▲ 102.9±8.5▲◇ 104.7±8.7▲◇ 107.1±9.9▲□ 108.4±6.3▲□R3 136.4±16.8 119.2±16.8 96.5±12.8▲ 97.4±18.2▲◇ 98.4±15.0▲◆ 106.1±10.7▲ 108.7±9.1 DBP F 73.9±9.2 66.8±8.1 58.7±3.9▲ 60.1±5.3▲ 59.5±3.9▲ 61.5±4.8▲ 63.3±5.2（mmHg） R1 78.3±13.1 70.7±8.9 59.1±5.5▲ 63.6±2.9▲ 64.7±3.3▲▼□ 64.0±4.9▲ 64.5±6.6▲R2 75.7±10.6 66.8±7.5 56.5±5.4▲ 60.3±4.3▲ 61.5±5.3▲ 62.8±6.9□ 62.1±6.6□R3 81.5±8.5 69.4±9.0 58.3±7.3▲ 60.7±9.1▲ 60.9±9.8▲ 65.2±10.7 66.3±9.5 HR F 81.9±9.2 77.8±9.3 69.5±9.3▲ 69.9±8.2▲ 71.6±8.4 71.2±6.9▲ 73.1±6.7（次／分） R1 80.7±9.9 74.1±8.5 68.1±10.9▲ 75.2±10.1 74.4±9.9 73.9±10.0 72.8±7.8△R2 77.9±11.7 69.9±9.6 63.3±7.6△ 70.1±7.9 70.6±7.9 71.5±8.7 70.7±7.5 R3 83.7±13.9 78.8±10.8 73.1±9.6▲ 74.7±12.6 76.6±13.1 77.1±10.8 78.3±11.2 MAP F 91.8±8.6 83.2±7.5 72.9±4.3▲ 74.4±5.6▲ 74.3±4.1▲ 76.0±4.8▲ 78.7±4.0▲（mmHg） R1 96.8±12.6 86.4±7.7 72.9±5.7▲ 78.7±3.9▲▽□ 80.1±3.6▲▼□ 79.5±4.8▲□ 79.6±6.3▲□R2 95.0±12.2 83.3±7.4 70.3±5.8▲ 74.5±4.2▲◆ 75.9±4.9▲◆□ 77.6±6.4▲□ 7.5±5.2▲□R3 99.7±9.9 86.0±10.8 71.0±8.2▲ 72.6±11.5▲ 73.4±11.1▲ 78.8±9.9□ 80.4±8.3 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP F 127.5±11.5 115.9±7.1 101.5±6.4▲指标 组别□

本实验中采用药物为异丙酚复合瑞芬太尼，即能使患者达到很好的镇静状态，具有一定的麻醉深度，同时因为瑞芬太尼起效迅速，脂溶性高，能快速的作用于中枢，减轻气管插管时血流动力学的不良反应[3]的诱导剂量为1.5－2.5mg／kg。由于瑞芬太尼和异丙酚合用，可相互增强作用，镇静药剂量需要降低[4]，故本实验中异丙酚的用药剂量为1.5mg／kg。本实验中所有病例入室后均开放静脉通路，输注10－15ml／kg的生理盐水，减小了诱导后血压心率的下降幅度，除了R3组2例诱导后低血压持续超过1分钟，故给予对症处理后，其余均未给任何药物处理，插管后血压逐渐回升。

临床上麻醉诱导现在常用的配伍药物为起效快的镇静药、阿片类镇痛药、去极化或非去极化肌松药，故本实验用咪达唑仑＋异丙酚＋芬太尼／瑞芬太尼＋维库溴铵。本实验中芬太尼组和瑞芬太尼组，诱导时药物静脉注射的顺序不同，是按照咪达唑仑、异丙酚、维库溴铵、芬太尼、瑞芬太尼2.8min、2.0 min、3min、4min、1min的达峰时间顺序给药，尽可能使各个药物同时达到峰值浓度，以发挥其抑制气管插管时心血管反应的最大效应[5]。

瑞芬太尼具有起效时间短、镇痛作用强、苏醒迅速等优点，但其也有μ阿片类药物的典型不良反应，除了常见的呼吸抑制、低血压和心动过缓等，呛咳－即诱发咳嗽反射也应引起足够的重视。可以在给药后短时间内发作，可导致颅内压、眼内压和腹腔内压力升高[6、7]，应该预防和及时处理。给药速度、剂量和途径等因素可能是引起呛咳不良反应的相关因素[8、9]。经外周静脉、小量、缓慢给药可以降低呛咳的发生率[6、7]，故本实验静脉注射瑞芬太尼的速度均大于30秒。术前给予吗啡[10]、肾上腺皮质激素类药物、选择性β2肾上腺素能支气管扩张药[11]、静脉注射利多卡因[12]能有效预防其发生。

本实验中插管满意率结果提示：瑞芬太尼1 μg／kg剂量单次静脉注射诱导可能不能有效的抑制气管插管时的强烈疼痛刺激，但因为只有此1例患者的评分≥3分，与其它组比较没有统计学意义，故不能作为理论依据，回顾诱导过程考虑可能与个人体质和对阿片类药物的敏感程度不同，或者没有等到各种药物的作用起效时间达到峰值，就进行了气管插管操作有关。结合R1组SBP、MAP值在插管后1min、2min时均有较大的升高，与其余3组组间相比差异有统计学意义（P＜0.05），提示1μg／kg剂量的瑞芬太尼不能很好的抑制插管后心血管应激反应。国外一般应用单次注射0.5－1μg／kg的瑞芬太尼继以每分钟0.25－0.5μg／kg持续注射复合异丙酚行麻醉诱导，麻醉诱导效果满意。这提示了因为瑞芬太尼作用时间短的药效学，起效时间为1 min，维持时间为5－10min，1μg／kg单次静脉注射诱导不能达到其临床作用效果，在插管后必须及时应用麻醉维持药，防止手术开始时作用消失导致镇痛不足及其他不良反应。但这里我们并不是完全否定了瑞芬太尼1μg／kg单次静脉注射诱导，从临床资料来看，对年龄大、体质差的病人麻醉诱导中应用瑞芬太尼1μg／kg联合依托咪酯、咪达唑仑比较适宜。

本实验中芬太尼或瑞芬太尼复合异丙酚麻醉诱导取得了一样良好的插管条件，都能有效的抑制气管插管引起的强烈刺激。这也说明了用芬太尼作为对照组的明确临床疗效，两者具有可比性，瑞芬太尼与之相比，同样有抑制心血管应激的作用。一些报道认为芬太尼2.5μg／kg仅能部分抑制插管反应，但本实验中15例临床观察病例，芬太尼都取得了很好的稳定血流动力学的作用。可能原因是因为诱导按照顺序给药，合理配伍，尽量使每种药物同时达到峰值，发挥其最大效应。故这也说明了可能药物剂量是一方面作用因素，但同样重要的是给药顺序。

随着剂量增加，瑞芬太尼对血流动力学的抑制作用逐渐增强，R2和R3组从插管插入即刻起，血压开始回升，仍低于麻醉前水平，而R2组血压回升平稳，T3、T4、T5、T6比较差异无统计学意义。提示瑞芬太尼1.5μg／kg和2.0μg／kg剂量单次静脉注射诱导均可以很好的抑制插管后心血管应激反应，但应注意瑞芬太尼2.0μg／kg诱导时可出现诱导后低血压，持续1分钟以上，需经对症处理后方能好转，间接说明瑞芬太尼2μg／kg用量有些偏大，故提示瑞芬太尼1.5μg／kg剂量诱导可以很好的抑制插管后心血管应激反应，对插管后血液动力学影响小，可维持在相对平稳水平。

综上，瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚诱导，都有抑制心血管应激反应的作用。

瑞芬太尼1μg／kg单次静脉注射诱导不能很好的抑制插管后心血管应激反应。与瑞芬太尼2μg／kg剂量相比，1.5μg／kg剂量诱导可以很好的抑制插管后心血管应激反应，对插管后血液动力学影响小，可维持在相对平稳水平。

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