腹膜透析相关性真菌腹膜炎的实验室检查及耐药性分析

杨姗姗，刘天明，艾 清，李 威

（吉林大学第一医院二部 检验科，吉林 长春130031）

近年来，腹膜透析是急慢性肾功能衰竭的主要治疗方法之一，相关感染性腹膜炎患者越来越多，其中以真菌性腹膜炎（PDFP）增多显著。回顾分析我院2008年1月－2012年12月共87例经腹膜透析相关性真菌性腹膜炎患者，采用ATB FUNGUS3和E－test条检测酵母样真菌和丝状真菌的MIC值，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5－氟胞嘧啶、两性霉素B进行耐药情况分析，为临床正确使用抗真菌药物治疗提供依据，降低患者死亡率。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2008年1月－2012年12月收集我院87例经腹膜透析导致感染真菌性腹膜炎患者，77例酵母样真菌感染（35例白色念珠菌，18例光滑念珠菌，12例热带念珠菌，8例克柔念珠菌，4例近平滑念珠菌），10例丝状真菌感染（6例黄曲霉，2例黑曲霉，2例为烟曲霉）。

1.2 方法

将腹透液集于无菌容器中，3 500r／min离心5 min，沉渣接种于BD 公司的BACTEC Myco／FLytic瓶进行培养，孵育3－5天。（1）酵母样真菌：将培养瓶中液体用无菌穿刺 针抽取，接种于沙保弱葡萄糖琼脂培养基（SDA），36℃恒温孵育箱中孵育48 h后将酵母样菌落转种到科玛嘉显色培养基上进行显色培养。（2）丝状真菌：将培养瓶肉汤中“绒毛球”状物体用无菌注射器抽出，点接种于沙保弱葡萄糖琼脂培养基（SDA）、马铃薯葡萄糖琼脂培养基（PDA）、玉米培养基（CEA）中，29℃恒温培养箱孵育5－7天，“旗帜法”乳酸棉酚兰压片镜检。

1.3 药敏及MIC结果判读

Etest试纸条为瑞典 ABbiodisk公司产品，氟康唑（0.016－256μg／ml），伊曲康唑（0.002－32μg／ml），两性霉素B（0.002－32），API、ATB、FUNGUS3为法国梅里埃公司产品，氟康唑（0.5－16mg／L），伊曲康唑（0.125－1mg／L），5－氟胞嘧啶（4－16mg／L）。SDA，PDA，CEA培养基由梅里埃公司提供。科玛嘉念珠菌显色培养基（CHRO－Magar，法国科玛嘉公司）。质控菌株为ATCC90028，对整个实验过程进行质量控制。酵母样真菌结果按照2013年CLSIM27－S4进行结果判读，丝状真菌结果按照2013年CLSI－M38A进行结果判读。

2 结果

2.1 77例酵母样真菌对氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的MIC值及耐药率见表1。

2.2 10例丝状真菌对伊曲康唑，两性霉素B，伏立康唑的MIC值及耐药率见表2。

表1 77株念珠菌的抗真菌药物抑菌株数分布

表2 10株丝状抗真菌药物抑菌株数分布

3 讨论

近年来，陆续有关腹膜透析患者大量应用抗生素继发真菌性感染的报导，由于反复的细菌性腹膜炎导致广谱抗生素的长期频繁使用，造成机体菌群失调，引起真菌等条件致病菌的二重感染[1]腹膜透析相关性真菌性腹膜炎，分为丝状真菌和酵母样真菌，常见的酵母样真菌感染包括念珠菌属（白色念珠菌，光滑念珠菌，热带念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌），少见的红酵母菌属，毛孢子菌属，隐球菌等[2，3]。已有报导丝状真菌感染的腹膜炎有曲霉菌，根霉菌，组织胞浆菌等[2－4]，本研究中白色念珠菌对氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐药率为5.7%，11.4%，2.9%。光滑念珠菌对氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐药率为33.3%，55.6.%，0%。这与国外报道中白色念珠菌对氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐药率分别为5.4%，10.8%，2.2%不同。光滑念珠菌对氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐药率为16.2%，54.8%，3.2%基本一致[5]。也与国内报导的数据相一致[6，7]。念珠菌对唑类药物的耐药机制可能由于MDR编码的氟康唑特异性外排泵过度表达或唑类药物作用的靶酶羊毛甾醇14α－去甲基化酶过量表达／突变导致药物对靶酶的亲和力降低，靶酶的过高表达导致真菌的耐药[8]。本研究中用作体外药敏试验的腹透液培养，其中35株白色念珠菌，18株光滑念珠菌虽然体外药物的敏感率高，但仍然出现对氟康唑和伊曲康唑耐药的菌株。白色念珠菌和光滑念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的耐药率已有上升，热带念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌的耐药率没有明显上升趋势，（氟康唑对克柔念珠菌天然耐药），本研究中丝状真菌对伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑的敏感性达到了100%。然而真菌性腹膜炎中念珠菌腹膜炎占80%，丝状真菌占10%－20%，真菌性腹膜炎只占腹膜炎中的2%－6%[9]，临床上难以区分是丝状真菌还是酵母菌感染，所以随着耐药率的不断上升，不能依赖于以往的经验性用药，能够培养出阳性样本，给出正确的药敏结果，临床能够在第一时间给予正确的抗真菌治疗，减轻患者痛苦，降低死亡率有着十分重要的临床指导意义。

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