视网膜色素变性患者黄斑区视网膜形态光学相干断层扫描分析

张国亮 吴 烈 康 玮

视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）是以视网膜光感受器细胞受损为特点的一组遗传病，是导致人类视力障碍的主要疾病之一。该病以夜盲、视野缩小、眼底骨细胞样色素沉着为临床特征，借助眼底镜、ERG、视野、FFA等检查可以做出明确诊断，但不能了解黄斑区具体形态。频域光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）可以快捷地获得较高分辨率的黄斑区图像，为了解频域OCT在RP患者中的应用特点，本研究对RP患者黄斑区频域OCT的扫描结果进行了观察和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2008年1月至2010年12月行3D-OCT检查的RP患者资料。选择患者时排除合并重度白内障、年龄相关性黄斑变性、高度近视、青光眼等疾病的患者。本组病例共计60例（110只眼），其中男性24例，女性36例，年龄18～68岁，平均（48.50±12.04）岁，病程最短 3 年，最长 25 年，平均（15.52±12.25） 年，最佳矫正视力 3.3～5.1，平均4.39±0.56。

诊断标准〔1〕：（1）双眼发病、夜盲史，呈进行性加重；（2）视盘呈蜡黄色萎缩，视网膜血管变细。视网膜呈青灰色，赤道部视网膜血管旁色素沉着，典型的呈骨细胞样；（3）视野进行性缩小或环形暗点，晚期形成管状视野；（4）全视野视网膜电流图示振幅降低和潜伏期延长，甚至无波形。

1.2 光学相干断层扫描

应用 3D-OCT（3D-OCT-1000，日本 Topcon 公司）黄斑扫描模式对60例患者进行黄斑部扫描检查，具体分区如下：采用美国糖尿病性视网膜病变早期治疗与研究小组（Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）的分区方法对黄斑进行分区，黄斑部被划分为3个以中心凹为圆心的同心圆，分别为直径1 mm的中央区（central subfield,CSF），距圆心0.5～1.5 mm半径之间的内环区，距圆心1.5～3.0mm半径之间的外环区。

检查由经过培训的指定医师进行。检查前患者以复方托品酰胺滴眼液散瞳，当检查眼最佳矫正视力视力≥3.7或中心注视时采用内注视；当检查眼视力＜3.7或非中心注视时采用外注视。对黄斑部行6 mm×6 mm、分辨率 512×128的3D扫描。

1.3 分析指标

记录患者的黄斑中心凹厚度（foveal thickness，FTH）、黄斑区形态、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）。黄斑中心凹厚度为应用 3DOCT自带的测量工具测量黄斑中心凹的视网膜神经上皮层厚度。黄斑区形态按OCT表现分为正常、弥漫水肿、囊样水肿、萎缩变薄4型。（1）正常者表现为：神经上皮层组织结构基本正常，中心凹形态较完整；（2）弥漫水肿者表现为：神经上皮层明显弥漫增厚，中心凹形态消失；（3）囊样水肿表现为：黄斑区神经上皮层内的多发的、大小不等的囊样无反射空腔，中心凹形态消失；（4）萎缩变薄者表现为：黄斑区神经上皮层厚度明显变薄甚至消失，中心凹形态改变。同时记录黄斑区有无前膜形成，前膜形成者表现为神经上皮层上方线状强反射光带。比较不同黄斑区形态患者的最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度，并对黄斑中心凹厚度及最佳矫正视力进行相关性分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学分析。不同黄斑区形态患者间BCVA、FTH比较采用单因素方差分析，FTH与BCVA之间相关性分析采用Pearson相关分析，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 RP患者黄斑区形态

110只眼中，正常者32只眼（29.09%），弥漫水肿者26只眼（23.64%），囊样水肿者18只眼（16.36%），萎缩变薄者34只眼（30.91%）。黄斑区异常的78只眼中，有17只眼伴有视网膜前膜形成，表现为视网膜神经纤维层前线状中到强度反射。

2.2 不同黄斑区形态RP患者FTH及BCVA比较

不同黄斑区形态RP患眼间FTH比较及BCVA比较，差异均有统计学意义（P＜0.001），其中黄斑囊样水肿和弥漫水肿者的FTH明显大于黄斑形态正常及黄斑萎缩变薄者；黄斑囊样水肿、弥漫水肿及萎缩变薄者的BCVA明显低于黄斑形态正常者（表1）。

表1 不同黄斑形态RP患眼FTH及BCVA比较

2.3 RP患者FTH与BCVA的关系

黄斑区萎缩者的FTH与BCVA之间具有一定的相关性（r=0.357，P=0.038），其余形态各组FTH与BCVA之间均无相关性（表2）。

表2 不同黄斑形态RP患眼FTH与BCVA间Pearson相关分析结果

3 讨论

OCT已广泛应用于眼科临床，具有分辨率高，采集速度快，扫描深度深等优点，可进行眼组织超微结构的非接触式断层成像，能够早期发现黄斑前膜、黄斑水肿、神经上皮及色素上皮脱离、视网膜萎缩及瘢痕、脉络膜新生血管等，而且能精确测量黄斑区视网膜厚度。研究证实[2-3]：在检测RP患者黄斑水肿时，OCT是一种非常安全并且具有和眼底荧光血管造影同样高敏感度的手段；Hirakawa H[4]报道在黄斑水肿早期眼底镜检查并不明显时，OCT已能检测出黄斑细微的病变，这对于及早治疗，保护患者中心视力是很有好处的。但既往研究未对黄斑区形态进行具体描述和分类，应用OCT观察RP患者黄斑区形态特征与视力关系的报道则甚少。本研究通过观察RP患者黄斑区的OCT图像特征、分析总结了黄斑病变的类型及其与最佳矫正视力的关系。

文献报道RP患者中黄斑水肿的检出率从7.5%～49%，检出率差异如此之大很可能是因为各家对黄斑水肿的定义不同[5-7]。本文RP患者中黄斑水肿者44只眼，占观察眼数的40%，其中弥漫水肿者26只眼，囊样水肿者18只眼。OCT不仅能检测到黄斑水肿，而且能发现玻璃体视网膜界面的异常，如玻璃体黄斑牵拉、视网膜前膜形成，黄斑裂孔等。本研究中黄斑水肿者就包括了玻璃体黄斑牵引（vitreomacular traction，VMT）综合征患者的水肿，其机械性牵拉可引起或加重黄斑不同程度的水肿，和RP患者并发的水肿也许有所不同。本组病例中我们还观察到17只眼伴有前膜形成，占15.45%，这在以往的研究中未见报道，也许与3D-OCT较高的分辨率有关。较高的分辨率可以更准确地将前膜和神经纤维层区分开，有助于发现伴有菲薄前膜的患者。

有关视力和黄斑区视网膜厚度与形态之间的关系也有不同报道。A Oishi[8]研究显示：视网膜总厚度和光感受器的厚度与BCVA之间没有相关性，但黄斑区水肿的宽度和视力之间有一定的相关性，光感受器层的消失或局部缺损和视力之间也有一定的相关性。Chung H[9]的研究则显示：黄斑区视网膜厚度和黄斑水肿的宽度与视力之间存在一定的负相关性。Sandberg[10]研究表明：光感受器的内节和外节层与视力有一定的相关性。我们的观察表明，不同黄斑区形态RP的黄斑中心凹厚度和视力均有较大的差异。黄斑区萎缩者的黄斑中心凹厚度与BCVA之间具有一定的相关性（P＜0.05），其余形态RP患眼黄斑中心凹厚度与BCVA之间均无相关性。分析原因很可能是因为黄斑萎缩者光感受器层受损程度决定了视力的好坏。我们的观察未对视网膜各层结构进行分层测量，也未测量黄斑水肿的宽度，因此不能得出更多的结论，这是我们的不足之处，也正是我们即将开展的工作。

总之，OCT可以较早发现视网膜神经上皮及色素上皮层的改变，在一些视力还未出现明显损害前，可以及早给予干预治疗，延缓病情的发展，还可以利用OCT随访患者治疗后眼底视网膜各层结构及形态变化，了解疾病发展的过程，以评价治疗效果的好坏。

[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：212.

[2]Apushkin MA，Fishman GA，Janowicz MJ.Monitoring cystoid macular edema by optical coherence tomography in patients with retinitis pigmentosa[J].Ophthalmology，2004，111（10）：1899-1904.

[3]Stanga PE，Downes SM，Ahuja RM，et al.Comparison of optical coherence tomography and?uorescein angiography in assessing macular edema in retinal dystrophies：preliminary results[J].Ⅰnt Ophthalmol，2001，23（4-6）：321-325.

[4]Hirakawa H，Ⅰijima H，Gohdo T，et al.Optical coherence tomography of cystoid macular edema associated with retinitis Pigmentosa[J].Am J Ophthalmol，1999，128（2）：185-191.

[5]AOishi，AOtani，M Sasahara.Photoreceptor integrity and visual acuity in cystoid macular oedema associated with retinitis pigmentosa[J].EYE，2009，23（6）：1411-1416.

[6]Adackapara CA，Sunness JS，Dibernardo CW，et al.Prevalence of cystoid macular edema and stability in OCT retinal thickness in eyes with retinitis pigmentosa during a 48-week lutein trial[J].Retina，2008，28（1）：103-110.

[7]Hajali M，Fishman GA，Anderson RJ.The prevalence of cystoid macular oedema in retinitis pigmentosa patients determined by optical coherence tomography[J].Br J Ophthalmol，2008，92（8）：1065-1068.

[8]Oishi A，Otani A，Sasahara M，et al.Photoreceptor integrity and visual acuity in cystoid macular oedema associated with retinitis igmentosa[J].Eye，2009，23（6）：1411-1416.

[9]Chung H，Hwang JU，Kim JG，et al.Optical coherence tomography in the diagnosis and monitoring of cystoid macular edema in patients with retinitis pigmentosa[J].Retina，2006，26（8）：922-927.

[10]Sandberg MA，Brockhurst RJ，Gaudio AR.Visualacu ityisrelatedtoparafoveal retinal thickness in patients with reti nitis pigmentosa and macularcysts[J].Ⅰnvest Ophthalmol Vis Sci，2008，49（10）：4568-4572.