中医温疫类疾病认识的继承与发展＊

吴宇峰，于 琦，王燕平，吕 诚，李 立，王 蕊，于 河

(1.北京中医药大学，北京 100029;2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700;3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

中医学“疫病”的概念可以基本定义为［1］:具有传染性、流行性、明确的致病因素(戾气、疫气、疠气、时气等)以及杀伤力强四大特点，并在一定程度上受环境(气候、运气、地域等)影响的一类疾病。在早期中医学典籍中，“疫病”的名称就已经多样化了，如“疫”、“疠”、“温疫”、“伤寒”、“时气”等，这些名称一直沿用到后世医家的著作中。温病学理论成熟发展于明清时期，“温疫”是温病类疾病的主要疾病类型，在明清医家的医籍中有大量有关温疫的病因、病机、辨证、治疗观点的阐述，现代随着疾病谱和生活方式的改变以及现代科技手段的发展，对温疫的认识是否有深入、是否有继承发展、是否有被忽略的研究内容将对中医温疫的研究有一定的启发。

本文通过比较明清及民国时期温疫类文献与现代期刊文献中关于温疫类疾病的病因、感邪途径、辨证和治疗、方药的认识，来发掘温疫类疾病的认识异同。

1 对温疫病因的认识

对温疫的致病原因明清医家观点各异。明·吴又可创立了“戾气”病因说，该思想较广泛地影响了后世医家对温疫的认识;李兆贞提出“疫乃毒疠之气”;朱增籍认为“疫邪为六气失时之沴气”，将其致病因素依然遵循六淫致病的观点，认为“疫邪乃六气失时之气”，将“戾气”与“六淫之气”相联系;陈良佐针对热疫提出“热疫根源多在寒饥”的“寒饥致热疫”观点;戴天章力主“伏火是伏气温病的共同病因”，明确提出“凡伏气温热皆是伏火”的观点;李炳提出“疫为阴浊”，倡立“温热四时皆有”学说，从而突破了旧伏气学说的狭隘框框，使之具有同新感温病同样的广泛性，拓展了伏气温病范畴。

表1显示，现代温病文献中关于温疫的病因，影响较大的还是吴又可的戾气病因说。尤其在2003年“非典”肆虐之时，很多中医医家认为病因乃戾气，延承了吴又可的病因学说［2］。并有大量现代研究对吴又可所提“戾气”的客观物质基础和热毒性质进行研究，继承前人对戾气性质的理解;有研究从六淫病因角度认识戾气病因，认为戾气不是独立于六淫之外的病因，“六淫为六气之太过，戾气为六气变化之极”，以期使戾气学说融入中医理论体系［3］。此外，“邪毒疠气”的病因广泛应用于病毒感染疾病、艾滋病、流行性出血热等疾病的病因认识中。关于寒饥热疫、疫为阴浊的病因观点，现代温疫研究中未提及。“伏火”病因作为伏气温病的重要因素进行研究的较多，但后世并无观点认同“凡伏气温热皆是伏火”的观点。关于毒疠病因说，有研究提出艾滋病“艾毒伤元”的病因病机假说，认为艾滋病是一种新发疫病，艾毒是其直接病因，也是一种疫疬之邪［4］。在对非典的研究中，有医家提出非典乃“肺风疫”［5］为疫病的一种。其致病原因为风疫之邪，传变途径从口鼻而入侵袭肺及大肠。另有医家延承《黄帝内经》“三虚”的病因理论，提出“三虚致疫”［6］。

表1 古今“温疫”病因认识异同

2 温疫的感邪途径

温疫的感邪途径，从吴又可提出邪气从口鼻而入的观点，大多医家对温疫的感邪途径比较同意该观点，与伤寒邪从皮毛而入侵袭人体的观点相区别，将伤寒与温病区分开来，形成不同的理论体系和治疗方法。吴有性提出“从口鼻而入”，李炳提出“入人口鼻”，朱增籍提出“从口鼻而入，直干气道，因而邪自中作”。

表2显示，检索现代温病文献发现，关于温疫的感邪途径，多从吴又可“口鼻而入”观点进行阐发，临床温疫疾病的诊疗中也大多遵从此意，认同“时疫从口鼻而入”。现代文献中较少有从“皮毛而入”或消化道等其他途径来研究温疫的感邪途径。

表2 古今“温疫”感邪途径认识异同

3 温疫的辨证方法

表3显示，吴有性创立“表里九传”辨证论治思维模式;戴天章创“五辨”，兼夹条析、审辨证，表里为纲;刘奎首创“三疫说”即瘟疫(温热性质)、寒疫、杂疫;朱增籍谓“初治与伤寒迥异及其传六经则一”;戴天章创立以“温热皆伏火”为共同病因，以湿火与燥火两大证型的证治为两大纲领，以兼证、夹证、复证、遗证为子目，即以“一因、二纲、四目”为架构的较为完整的辨证论治体系。

表3 古今“温疫”辨证方法认识异同

检索现代温病文献发现，吴又可创立的“表里九传”的辨证论治思维模式在现代温病和温疫类疾病的辨证论治中较少提及，研究相对较少;戴天章创立的温疫诊断五辨，即辨气、色、舌、神、脉的方法很多都是前人不曾讲过的，如“嗅瘟疫之败气”、“嗅尸气”、“观瘟疫之面的垢滞或滑腻”、“望瘟疫传经入胃兼二三色之舌”、“察瘟疫神乱如痴如醉”、“切瘟疫之脉至数模糊或因热蒸气散不能鼓指”等，现代温疫诊断中对舌脉的辨证相对研究较多，而对于嗅气味以及观面色及神志变化的相对较少。对于“三疫”说，现代温病关注瘟疫(温热性质)研究的比较多，而近2年来的甲型H1N1流感有医家认为是寒疫［7，8］。采用六经辨证来研究温疫的现代报道较少，从湿火和燥火研究温疫病因的较多，但作为证候进行研究和辨证体系的研究较少。

4 温疫的治疗方法

表4显示，吴有性提出透达膜原、攻下疫邪、滋养阴液的3个重要治则和“逐邪勿拘结粪”;戴天章提出用五法(汗、下、清、和、补)和“伤寒汗不厌早，时疫汗不厌迟”、“伤寒下不厌迟，时疫下不厌早”等观点;杨璿提出“温病热郁在里，下不嫌早”并重视“郁热”;余霖在防治疫病方面提出明察病因、辨证施治，大剂用药、开创先例，解毒养阴、贯穿始终，瘟疫斑疹、需加活血，主张温邪慎始最为重要，初起即应给予升降、双解方药;周杓元提出温病下不厌早，有首尾宜下辨，提出“治温当以保元为要”之论，指出“治温毒当与治痘疹同参”;李炳主张用清轻开肺、芳香辟秽为主治疗疫病;朱增籍提倡疫病初起先行透解;戴天章倡导“握机于病象之先”的积极主动诊治思想，扩展治温病“五法”为“八法”。

表4 古今“温疫”治疗方法认识的异同

检索现代温病文献发现，吴又可提出的3个治疗原则至今仍指导着现代温疫类疾病的治疗。吴又可提出的“逐邪勿拘结粪”的理论现代文献研究中较多阐释，并将其应用到现代慢性肝病的治疗中［9］;戴天章提出的汗、下、清、和、补治温病五法对现代温病临床治疗有一定的指导意义，所提出的“下不厌早”的观点成为温病治疗中重要的法则，但“汗不厌迟”的观点现代阐发比较少;余霖提出大剂量用药治疗温疫的方法，尤其是提出重用生石膏，后世研究中有遵从此法取得良好疗效的［10，11］，也有研究认为不需要使用大剂量的生石膏，并通过实验研究证明对实验致热家兔的退热作用不随石膏用量的增加而增加［12］;余霖重视解毒养阴法治疗温疫，现代研究中应用广泛，如治疗败血症［13］、慢性肝炎［14］、病毒性心肌炎、外感发热等疾病;周杓元提出的“治温当以保元为要”之论在温病预防和护理中有重要意义［15］，但其“治温毒当与治痘疹同参”的治疗思想后世没有研究;李炳主张用清轻开肺、芳香辟秽为主治疗疫病，现代将轻清、芳香之物用于透发邪气治疗湿温疾病较多;朱增籍提倡疫病初起先行透解的观点，后世扩展至辛凉透汗、芳香宣透、泄热透邪、透解秽浊、战汗透解、透热转气、凉血透斑、宣闭透窍、养正透邪等多种透邪方式［16］;何廉臣在重订广温热论的时候，扩五法为发表、攻里、和解、开透、清凉、温燥、消化、补益八法，在现代温疫治疗中屡见其应用;近代的姜春华在治疗温疫疾病时吸收吴又可“截断病源”的思想，提出了“时代要求我们治疗温病要掌握截断方药”，倡导并发挥了“截断扭转”温病治疗学术思想［17］。

5 治疗温疫的方药

表5显示，吴有性创立了达原饮;戴天章自创参胡三白汤、葛根葱白汤、白虎举斑汤、犀角大青汤、柴葛五苓散5方;陈良佐创立“陪帪散”;刘奎首创“避瘟方”;杨璿创立以“升降散”为首的治温15方即神解散、清化汤、芳香饮、大清凉散、小清凉散、大复苏饮、小复苏饮、增损三黄石膏汤、增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤;余霖创制名方清瘟败毒饮;周杓元将增损双解列为“温病主方”;李炳创立清气饮方，发明大黄治疫，有渍法、酿法、同煮、略煮等法;戴天章则创立羚麻白虎汤。

现代温病文献发现，“达原饮”在现代温疫类疾病的治疗过程中发挥了重要作用，除继承用来治疗温疫邪伏膜原证之外，还用于防治传染性疾病［18］和各种发热性疾病，如术后发热、不明原因高热、傍晚后发热、癌性发热等，并在新发瘟疫如非典、禽流感的治疗中发挥了重要作用。达原饮在其他疾病中也大量应用，如用于少阳证、阴黄证、汗证或用于治疗睡眠障碍、精神疾病等。此外，在达原饮的基础上进行了相应的加减，创制了如柴胡达原饮［19］、僵蝉达原饮［20］、柴蒿达原饮［21］或在治疗中与它方合用，或将达原饮的剂型作为胶囊剂或颗粒剂进行临床应用。也有研究结合现代医学研究达原饮的治疗机理［22］。戴天章创制的参胡三白汤在现代研究中主要讨论药物配伍以及治疗外感热病，其他四方(葛根葱白汤、白虎举斑汤、犀角大青汤、柴葛五苓散)均未曾进行深入研究和应用。刘奎首创“避瘟方”，从文献和临床治疗瘟疫方面有较多阐述，参考此方预防新发疫病如 SARS［23］和甲型 H1N1 流感［24］。杨璿创立升降散方的研究颇多，主要治疗温疫类疾病及四时外感热病如扁桃体炎、肺炎、紫癜、荨麻疹、乙脑等疾病，并发挥应用于各科疾病的治疗，如妇科、胃肠疾病、慢性肾衰竭、高血压、心脏神经官能症、皮肤病、结节性脂膜炎、肝炎、胆囊炎、外科疾病、精神疾病、耳鼻喉科疾病;神解散主要集中在治疗外感病、发热性疾病方面;清化汤、增损普济消毒饮、芳香饮、增损大柴胡汤、大小清凉散、大小复苏饮主要集中在治疗温病方面;增损双解散主要治疗温疫疾病方面，包括新发温疫如SARS［25］等，亦用于治疗性传播性疾病［26］，而增损三黄石膏汤、加味凉膈散、解毒承气汤、加味六一顺气汤后世研究较少。余霖创制的“清瘟败毒饮”广泛用于现代温疫的治疗，如流行性病毒性发热、肺炎、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、带状疱疹、系统性红斑狼疮、脓毒症、流行性腮腺炎和新发疫病SARS，该方还针对其他疾病的治疗，如肾移植术后的肺部感染、败血症、皮肤病、精神疾病。李炳创立的“清气饮”，现代主要用此方进行加减化裁应用于外感疾病的治疗［27］;陈良佐创立的“陪帪散”和戴天章的羚麻白虎汤都无相关应用和研究。

表5 古今“温疫”治疗方药认识的异同

6 讨论

通过对比文献中记载温疫类疾病的病因、感邪途径、辨证和治疗方药的异同可以看出，明清时期对温疫类疾病的基本病因、感邪途径等认识对后世的影响很大，即便有疾病谱的改变，但提出新发疫病的“肺风疫”等新的病因概念，其基本认识还是以“戾气”和“六淫”为主。

在温疫的辨证中，明清时期医家根据自己的临证经验创立了多种辨证方法，其中部分是相通的，但还不能完全成为辨证体系。现代对温疫类疾病的辨证，相对单一地集中在脏腑辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等辨证体系下。明清医家的辨证思路可能会为现代温疫类疾病的辨证提供一定的思路，故不必过于拘泥于几大辨证体系。

温疫治疗中，治疗方法和准则基本上后世继承了，但其中医家在治疗过程中提出的一些注意事项在后世的研究中较少出现，这些治疗注意事项虽然不是温疫治疗中常见的，但也应在治疗中注意，避免出现误治。

明清医家创立了许多行之有效治疗温疫的方剂，后世医家不断继承发扬，并广泛应用于温疫之外的其他疾病的治疗中，收到了良好的效果，并借助新的研究手段对方药进行了深入的研究。同时也发现，很多方剂目前研究应用较少，这些方剂可以进行进一步的研究和应用，可能其适应证已经改变，或者经过其他方式的方剂改变，提高了这些方剂的利用度。

综上所述，通过文献比较，可见后世医家对温疫的研究和认识基本上是在明清医家认识的基础上继承并结合现代温疫类疾病的特点和科技手段进行深入的研究和广泛的发挥应用。现代疾病谱的改变也给温疫的认识带来了新的内容，但同时也有很多认识没有被继续研究应用，这些内容可能不适合现代环境而被遗弃了，但也有可能是当前温疫研究的盲点，加强这部分研究可能会为温疫类疾病或者面对新发疫病时产生新的治疗启示。

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