H5N1型高致病性禽流感肺炎的X线与CT表现1例

陈素云 罗帝林 赵志清 黄丽华 吴倩红 许朝璇

1 病例简介

患者男，39岁，司机，发热、咳嗽4 d，腹泻2 d入院。患者入院前4 d无明显诱因出现发热，体温39.4℃，偶有畏寒，无气促、胸痛，自服药物（具体不详）无明显好转；2 d前出现黑色稀水便，给予头孢呋辛钠降温抗感染处理，体温短暂下降后发热症状反复，咳嗽加重。入院当天（2011-12-25）再次出现腹泻，为黄色稀水便。体格检查：意识清晰，面部、口唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，右前胸第三肋间以上叩诊浊音，呼吸音减弱，语颤增强。患者无明确家禽接触史，有在居住地附近湿地公园晨练习惯。血常规：白细胞5.91×109/L，中性粒细胞82.3%，血小板133×109/L，血红蛋白141.4 g/L；大便常规未见异常，粪便隐血试验阴性，支原体抗体阴性，艾滋病抗体阴性。

胸部X线及CT表现：早期为右上肺野大片状密度增高影，密度欠均匀，下缘以水平裂为界，上缘模糊不清，右下肺野见斑片状淡薄影（图1A）。此后病情进行性加重，迅速发展为两肺弥漫性病变，之后两肺病灶吸收与渗出并存，未见明显好转，晚期患者床边胸片示双肺弥漫性实变，呈“白肺”改变（图1B～F）。2011-12-26患者胸部CT（图1G、H）示右肺上叶、中叶呈大片状实变影，内见支气管充气征，其余肺叶见斑片状密度增高影，边缘模糊不清，右侧胸腔见少量积液。

图1 A.入院当天（2011-12-25）胸部X线示右上肺野大片状密度增高影（箭头），下缘以水平裂为界，上缘模糊不清，右下肺野见斑片状淡薄影（箭）；B. 2011-12-27床边胸片示右肺病灶范围明显扩大，左肺野见新病灶（箭）出现，亦呈大片状实变影；C. 2011-12-28床边胸片示除右上肺病灶外，其余肺野病灶较前有所吸收（箭）；D. 2011-12-29床边胸片示双肺病灶范围扩大，密度增高（箭）；E.2011-12-30床边胸片示双肺病灶略有吸收（箭）；F. 2011-12-31床边胸片示双肺病灶范围再一次扩大，密度增高（箭），呈“白肺”改变，心影及膈面被掩盖；G、H. 2011-12-26胸部CT示右肺上叶、中叶呈大片状实变影（箭头），内见支气管充气征，其余肺叶见斑片状密度增高影（G箭），边缘模糊不清，右侧胸腔见少量积液（H箭）

患者入院第3天启动院际会诊方案，深圳市疾病控制中心结果：甲型H1N1流感（+），H5N1可疑（+）。随后深圳市、广东省及国家卫生部专家组先后到达我院指导抢救，用亚胺培南西司他丁钠抗感染，加用磷酸奥司他韦和扎那米韦抗病毒，应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠和大剂量免疫球蛋白，并输注特殊血浆（H5N1康复者血浆），但患者病情进行性加重，于入院第7天（2012-12-31）抢救无效死亡。根据WHO人感染高致病性禽流感确诊病例定义和我国诊断标准[1]，结合该病例的临床表现、实验室检查结果及流行病学调查，卫生部人禽流感防控专家组判定该病例为人感染高致病性禽流感确诊病例[2]。

2 讨论

人感染高致病性禽流感肺炎属于病毒性肺炎的基本影像学表现是两肺大片状、斑片状阴影，呈肺实变或磨玻璃样密度影，边缘模糊不清，病灶内可见支气管充气征[3-6]；且动态变化较快，绝大多数患者肺内病灶在短期内迅速进展为大片状或融合斑片状影，累及多个肺叶或肺段，严重时发展为“白肺”样改变[7]。广州医学院附属深圳沙井医院接诊的禽流感病例主要胸部影像学特点有：①肺部病灶主要为肺实质的渗出性病灶，首先表现为右肺上叶大叶性肺炎及右下肺散在渗出性病灶；②病情进展很快，病灶分布广泛，数天即从右肺局部病灶发展为双肺弥漫性实变，一度呈“白肺”改变；③病情进行性加重，但肺部病灶反复，在治疗过程中，胸片示“白肺”略有好转，肺部含气量增多，但最终胸片示又呈“白肺”改变，患者并发多器官功能衰竭，抢救无效死亡。人感染高致病性禽流感病例的尸体解剖病理显示弥漫性的肺泡损伤，包括肺泡水肿、出血、纤维蛋白渗出及肺组织间质纤维化是肺部的主要病理改变[8-10]。本例患者病程进展迅速，肺部浸润性病灶进行性加重，短期内死亡，胸部X线及CT所表现的肺部实变影基本上体现了肺泡损伤的病理改变。

H5N1型高致病性禽流感需与以下疾病相鉴别：①金黄色葡萄球菌性肺炎，该肺炎肺部病灶进展快，胸部X线及CT表现为大片状炎性渗出灶，其内可见支气管充气征，当炎性病灶吸收后，肺部会出现小气囊及肺气囊，甚至出现脓气胸。H5N1感染的肺炎不会出现小气囊及脓气胸。②肺泡性肺水肿，诱发肺水肿的原因有心源性、肾毒性及神经源性等，一般表现为以两肺门为中心的蝶翼样淡薄影，病情较重时可累及两肺，肺水肿进展快，吸收也快，一旦诱因得到控制，两肺病灶可以完全吸收，甚至不留痕迹。③严重急性呼吸综合征传染性极强，由冠状病毒感染所致，X线表现为单侧或双侧肺部浸润性改变，病情进展迅速，病变范围广，病死率高。

综上所述，人感染高致病性禽流感的胸部影像表现虽有一定的特点，为临床诊断提供重要参考，但该病确诊仍需要结合临床及实验室检查。人禽流感患者影像学检查的重要价值在于显示有无病变、病变的范围及动态变化情况，有助于判断病情，指导治疗及评估预后。

[1] 中华人民共和国卫生部. WS284—2008人感染高致病性禽流感诊断标准. 北京: 中华人民共和国卫生部, 2008.

[2] 中华人民共和国卫生部. 卫生部通报: 广东省深圳市报告一例人感染高致病性禽流感病例. 2011-12-31. http://www.moh.gov.cn/mohwsyjbgs/s3586/201112/53854.shtml.

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[10] 周超, 方平, 刘又宁, 等. 人感染高致病性H5N1亚型禽流感一例报告并文献复习. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1): 9-13.