双侧子宫动脉搏动指数差异在诊断输卵管妊娠中的价值

张 凌 ZHANG Ling

刘艳萍1 LIU Yanping

王跃涛2 WANG Yuetao

2. 苏州大学附属第三医院 常州市第一人民医院核医学科 江苏常州 213003

临床上，10%～20%的尿妊娠试验阳性者因体型肥胖、合并子宫肌瘤、合并卵巢病变或异位妊娠包块体积小等原因，使超声于子宫内外均未见妊娠囊或异常包块，给诊断带来困难[1]。输卵管妊娠（tubal pregnancy, TP）在异位妊娠中占90%～95%[2]，故对TP的诊断与鉴别诊断仍是关注的焦点。近年来，国内外很多学者应用彩色多普勒血流显像及多普勒技术对TP患者双侧子宫动脉循环血流参数进行检测，试图为诊断TP提供另一种思路和方法，但所得观点并不一致[3-5]。本研究将异位胚胎活力和黄体两个因素同时引入讨论，更全面、客观地分析TP时子宫循环血流动力学特点，以探讨其在诊断TP中的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取苏州大学附属第三医院2011-05～2012-05诊断为TP的69例患者，排除严重腹痛、大出血、需要紧急手术者。年龄20～44岁，停经时间35～63 d。28例有不规则或持续性下腹痛，腹痛1～7 d；34例有不规则阴道流血，出血时间1～20 d。选取同期来医院检查并确诊为宫内孕的62例孕妇作为对照组，年龄19～40岁，停经34～66 d。其中18例有轻微腹痛，14例阴道伴少量流血，6例阴道伴多量流血。本组纳入所有TP患者均事先确定无生育要求或临床上确定为异常妊娠，所有患者同意终止妊娠。

1.2 分组 TP患者根据TP包块与黄体的位置、β-HCG水平（≤800 mIU/ml或＞800 mIU/ml）分为A组（TP与黄体同侧、β-HCG≤800 mIU/ml）、B组（TP与黄体同侧、β-HCG＞800 mIU/ml）、C组（TP与黄体异侧）。TP与黄体异侧组因病例数少，未进一步分组。将有黄体一侧定义为功能侧，无黄体一侧定义为非功能侧。比较TP各组和对照组功能侧与非功能侧子宫动脉PI的差异，以及A组、B组与对照组子宫动脉功能侧与非功能侧PI的差值（ΔPI）。C组因病例数少，未进一步与对照组进行ΔPI比较。

1.3 超声检查 采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪及Mylab-90彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为3～9 MHz。在二维模式下观察宫腔内有无孕囊样结构，附件区有无独立于卵巢的包块，卵巢内有无妊娠黄体及其位置。如于一侧附件区发现独立于卵巢的包块，且包块内可见卵黄囊和（或）胚芽（伴或不伴心管搏动）超声即可确诊[6]。然后通过彩色多普勒血流显像于两侧子宫颈、体交界处寻找子宫动脉。优化调整图像使血流图像呈最佳状态，启动系统脉冲多普勒功能，血流方向与声束夹角校准到＜60°，获得清晰规则的3～5个心动周期的血流频谱，启用系统频谱自动包络与计算功能，记录双侧子宫动脉的搏动指数（pulsatility index, PI）。对患者超声检查数据的采集均在首次超声检查时完成，且于当天测定血β-HCG水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，各组两侧PI差异比较行方差齐性检验后采用独立样本t检验，方差不齐时采用校正的独立样本t检验；A组、B组与对照组两侧差值（ΔPI）比较行方差分析，组间比较采用LSD-t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床诊断结果 69例TP患者中，15例经超声确诊；8例行药物保守治疗，61例均经手术病理证实。2例常规超声检查前未发现附件包块，破裂后发现腹腔大量积液伴盆腔包块后紧急手术；3例术前常规超声始终未能发现附件包块。69例（100.0%）TP患者均显示妊娠黄体，其中62例（89.9%）与TP包块同侧，7例（10.2%）与TP包块异侧。血β-HCG为68～33 420 mIU/ml，其中β-HCG ≤800 mIU/ml 36例，β-HCG＞800 mIU/ml 33例。对照组62例（100.0%）均显示妊娠黄体，其中30例由超声确诊，32例经清宫或药物流产后见到绒毛组织后确诊，血β-HCG为54～38 620 mIU/ml。

2.2 血流参数的对比分析

2.2.1 功能侧与非功能侧子宫动脉PI比较 对照组、A组、C组功能侧与非功能侧子宫动脉PI比较，差异无统计学意义（t=0.899、0.776、0.225, P＞0.05）；B 组功能侧子宫动脉PI低于非功能侧，差异有统计学意义（t=2.675, P＜0.05）。各组功能侧与非功能侧子宫动脉PI比较见表1及图1～4。

2.2.2 子宫动脉ΔPI比较 A组与对照组双侧ΔPI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组双侧ΔPI大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.3 子宫动脉ΔPI的ROC曲线 以敏感度为纵坐标，1－特异度为横坐标，ROC曲线下面积为0.715，当子宫动脉ΔPI＞18.88%时，诊断TP的灵敏度为56.25%，特异度为82.23%（图5）。

表1 各组功能侧与非功能侧子宫动脉PI及双侧ΔPI比较

图1 宫内孕伴右侧卵巢内妊娠黄体患者子宫动脉血流频谱，彩色多普勒血流显像示左侧（A）与右侧（B）子宫动脉PI无明显差异

图3 输卵管妊娠与黄体同侧、β-HCG＞800 mIU/ml患者子宫动脉血流频谱，彩色多普勒血流显像示输卵管妊娠包块与黄体均位于左侧，左侧（A）子宫动脉PI明显低于右侧（B）

图5 双侧子宫动脉搏动指数差值的ROC曲线

3 讨论

彩色多普勒血流显像及多普勒技术的应用使得评估盆腔血管分布和血流特征成为可能。PI作为反映动脉血管床阻力的指标，可以间接反映局部组织的血液灌注情况，故本研究重点对双侧子宫动脉PI进行检测，对宫内孕孕妇和TP患者的子宫动脉血流动力学进行分析，以便为诊断TP提供有价值的信息。

3.1 黄体对子宫动脉PI的影响 妊娠黄体形成后其所在卵巢内新生血管增加、扩张，局部形成低阻力的分流区，可能对子宫循环血流动力学产生影响。黄体能够引起功能侧输卵管动脉阻力降低[7,8]，而是否影响功能侧子宫动脉血流的报道较少。本研究结果显示，对照组功能侧与非功能侧子宫动脉PI无显著差异，表明妊娠黄体对功能侧子宫动脉血流影响较小，这可能与子宫动脉与卵巢距离较远有关。

图2 输卵管妊娠与黄体同侧、β-HCG≤800 mIU/ml患者子宫动脉血流频谱，彩色多普勒血流显像示左侧（A）与右侧（B）子宫动脉PI无明显差异

图4 输卵管妊娠与黄体异侧患者，彩色多普勒血流显像示左侧（A）与右侧（B）子宫动脉PI无明显差异

3.2 TP时双侧子宫动脉PI的变化 TP时孕卵着床周围形成具有特异性的滋养层血流[9]，表现为连续舒张末期血流成分的低阻血流频谱。Tekay等[10]研究发现，探及滋养层血流的TP患者的患侧子宫动脉PI值显著小于未探及滋养层血流的TP患者。张莉等[4]和Szabó等[11]也发现，在探及滋养血流的TP中其异位妊娠侧的子宫动脉平均PI及阻力指数均低于对侧。滋养层血流与β-HCG水平有很好的相关性，在探及滋养层血流的TP病例中，β-HCG水平多在800 mIU/ml以上[4,11]。因此，本研究尝试以β-HCG 800 mIU/ml作为界值，对TP患者进行分组讨论。为进一步探讨黄体对子宫动脉血流的影响，本研究将TP患者分成TP与黄体同侧组和TP与黄体异侧组。既往研究表明70%～85%的TP位于黄体同侧[12]，本组69例TP患者中，62例（89.9%）位于黄体同侧，故本研究重点对TP与黄体同侧组进行讨论，结果发现：①A组功能侧与非功能侧子宫动脉PI无明显差异，提示当血β-HCG≤800 mIU/ml时，异位胚胎和黄体均未能引起功能侧子宫动脉血流的改变。②B组中功能侧子宫动脉PI明显低于非功能侧，提示当血β-HCG＞800 mIU/ml时，异位胚胎协同黄体使相邻血流阻抗下降，与既往研究结果相符[4,11]。然而，佘玲娜等[3]认为双侧子宫动脉血流无明显差异，其可能原因是他们未按血β-HCG水平的高低进行分组讨论，且纳入研究的TP患者平均血β-HCG值偏低（仅99～1360 mIU/ml）。本研究中B组患者β-HCG水平较高，张莉等[4]也有相似发现，并认为双侧差异最明显者出现在异位胚囊内有存活的胚胎时。

本研究中TP位于黄体异侧者仅7例，β-HCG为180～875 mIU/ml，因病例数少未进一步分组。结果显示，C组功能侧与非功能侧子宫动脉PI无明显差异。由此可以推断，当血β-HCG≤800 mIU/ml时，异位胚胎对同侧子宫动脉血流的影响较小，故上述结果再次间接证明了黄体对功能侧子宫动脉血流无明显影响。因此可以认为TP时双侧子宫动脉血流的差异主要与异位胚胎活力有关。

3.3 比较双侧子宫动脉PI在诊断TP中的意义 A组与对照组子宫动脉ΔPI无明显差异，说明当血β-HCG≤800 mIU/ml时异位胚胎对相邻供应动脉的影响较小，此时无法通过比较双侧子宫动脉PI的差异来帮助诊断TP。B组子宫动脉ΔPI明显大于对照组，说明当β-HCG＞800 mIU/ml时，比较双侧子宫动脉PI的差异有助于诊断TP。ROC曲线分析结果显示，对于宫内和宫外无特殊发现的尿妊娠试验阳性者，若子宫动脉ΔPI＞18.88%时，可以认为低阻抗的一侧存在TP的可能性大。

综上所述，TP时双侧子宫动脉PI的差异主要受异位胚胎活力的影响，对TP的判断有一定帮助，并有定位作用，是对常规超声检查的一个很好的补充，而且对子宫动脉血流的探测简单易行，结果也不受黄体位置的影响。然而在血β-HCG水平较低时，如特别早期或胚胎发育不良时，对TP的诊断尚有局限性。

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