Hybrid手术治疗颅内复杂动脉瘤的围术期护理

蒋艳 韩慧 樊朝凤

（四川大学华西医院神经综合病房，四川 成都610041）

颅内复杂动脉瘤是指由于瘤体大小、瘤颈宽度、动脉瘤生长部位特殊而给手术治疗带来难度的动脉瘤。随着血管内介入治疗技术和神经影像技术的发展，采用神经显微外科手术联合神经介入和影像治疗即Hybird手术治疗颅内复杂动脉瘤已成为一种新的治疗手段。2011年7月～2012年4月我科采用Hybrid手术治疗颅内复杂动脉瘤39例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者39例，男16例，女23例；年龄11～80岁，平均年龄51.91岁。均行DSA检查确诊为颅内动脉瘤，其中前循环动脉瘤29例，后循环动脉瘤3例，多发动脉瘤7例，动脉瘤部位分布（表1）。合并蛛网膜下腔出血17例，Hunt－Hess分级1级5例，2级8例，3级4例。

表1 颅内复杂动脉瘤病变部位分布 （n＝39）

1.2 Hybrid手术介绍 Hybrid手术间是融神经显微手术技术、神经介入和影像技术为一体的一站式手术间，具备外科手术的一切设备，包括麻醉机、电外科设备、手术器械、吸引装置、百级空气净化装置、手术吊塔等，可开展常规外科手术。同时又配备介入治疗所需的GE3100数字平板血管造影机、数字化工作站及血管超声仪，可以实时采集、存储、处理各种医学影像图像。可使手术医师在降低血流甚至无血流情况下从容操作。介入医师在不惧怕突然破裂出血的情况下进行血管内治疗，二者相互结合，优势互补。

1.3 治疗 根据动脉瘤的部位、大小、数目和患者术前状况，神经外科医生和神经介入医生共同讨论制定个体化治疗方案。Hybrid手术治疗颅内复杂动脉瘤的手术指征为：（1）巨大动脉瘤伴占位效应及压迫表现者；（2）真性、假性动脉瘤并存，单一夹闭或介入均有较大风险者；（3）假性动脉瘤须重塑瘤颈或修补血管者；（4）多部位多发动脉瘤要求一次解决者。手术方式：动脉瘤夹闭加血管内治疗5例，单纯动脉瘤夹闭29例，单纯栓塞5例。术后行预防脑血管痉挛、控制血压、脱水降颅内压等处理。

1.4 结果 本组患者行Hybrid手术治疗后，发生脑血管痉挛4例，其中有2例发生了大面积脑梗塞，行急诊手术后1例好转，出院时遗留肢体偏瘫，1例持续昏迷自动出院。肺部感染4例，3例经抗感染治疗后痊愈，1例伴发呼吸衰竭死亡。电解质紊乱9例，其中低钠血症6例，经治疗后电解质恢复正常。动眼神经麻痹1例，经腰大池持续引流7d后好转出院。伴发下肢深静脉血栓1例，行抗凝治疗后好转出院。再出血1例，行急诊手术后好转，出院时遗留肢体功能障碍。

2 围手术期护理

2.1 DSA的护理 DSA是脑血管病诊断的金标准。36例患者术前均行DSA，判断动脉瘤的部位、形状、体积、有无穿支血管、载瘤血管有无痉挛等，确定手术方案。DSA前行健康宣教、备皮等术前准备。术后采用动脉压迫器压迫穿刺部位，2h后逆时针松解一圈，再压迫6h后取掉压迫器，密切观察穿刺部位出血及足背动脉搏动、远端皮温及血循情况。如果穿刺部位有出血需延长压迫时间。穿刺侧肢体伸直，24h制动。

2.2 体外颈动脉压迫试验（Matas’test） 颅内复杂动脉瘤因动脉瘤位置、大小和形状的特殊性，手术难度较大，手术时间较长，术中需长时间或永久性阻断血流，尤其是动脉瘤位于大脑动脉环前部的病人，在术前行颈动脉压迫试验和练习，以建立侧枝循环，延长对术中缺血的耐受。用特制的颈动脉压迫装置或用手指压迫患侧颈总动脉，直到颞浅动脉搏动消失。开始每次压迫5min，视患者情况逐渐延长压迫时间，直至持续压迫20～30min患者仍能耐受，不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力发麻等表现时，方可实施手术治疗。颈动脉压迫试验由神经外科专科护士完成，整个压迫过程严密观察患者生命体征、有无头晕、头痛等症状及肢体活动度。

2.3 血压管理 动脉瘤性蛛网膜下腔出血往往出现不同程度的血压升高，其原因除脑血管痉挛外，还可能与颅内压升高，交感神经过度激活儿茶酚胺及其他激素分泌释放增多有关。血压变化可引起脑灌注量改变，诱发动脉瘤破裂或脑血管痉挛。故血压能否控制在一个合理的范围内，很大程度上决定了动脉瘤患者的预后和转归。

2.4 并发症的护理

2.4.1 脑血管痉挛 脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血最为常见和严重的并发症。据文献报道，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后，高达70%的患者有CVS，并造成约36%的患者脑缺血或脑梗死[1]。脑血管痉挛的高峰期在3～14d，会导致14%的患者死亡或严重残疾[2]。CVS无特异性症状，早期发现主要依赖临床表现[3]。本组患者均使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）静脉泵入预防脑血管痉挛的发生。在护理中耐心倾听患者的主诉，严密观察患者的病情变化，包括意识、瞳孔、肌力、肌张力、病理反射等，早期发现血管痉挛的先兆。

2.4.2 再出血 动脉瘤的再出血在第一个48h可以高达6%。采用Hybird手术治疗的患者因在术中行全身肝素化，术后再出血风险增加。故术后严密监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），必要时行抗凝处理。观察患者意识、瞳孔和生命体征以及肢体活动度变化，保持头部引流管通畅，监测引流液的颜色和量，早期发现再出血的征兆，及时处理。

2.4.3 血栓形成或栓塞 Hybrid手术术中行脑血管造影或血管内治疗时需经股动脉穿刺插管，对股动脉内膜有不同程度的损害，增加血栓形成的风险。密切观察下肢末梢血运情况是及早发现血管栓塞及明确栓塞程度的依据[4]。术后密切观察股动脉穿刺侧足背动脉的搏动及下肢皮肤的温度、感觉变化。

2.4.4 穿刺点局部出血和血肿 穿刺局部出血和血肿形成的原因主要有：（1）反复穿刺或刺破动脉前、后壁；（2）术中使用肝素过量；（3）凝血机制障碍；（4）局部压迫止血不彻底；（5）术后穿刺部位活动频繁，活动度过大。临床主要表现为穿刺局部出血或皮下血肿形成。若出现这种情况时可加压包扎，护理上应注意术后绝对卧床休息24h，股动脉穿刺侧下肢制动以防止穿刺处出血，是预防穿刺处出血的有效措施。同时要密切监测血压脉搏及全身情况，认真做好患者的生活护理。

2.4.5 水电解质紊乱 动脉瘤性SAH后最常见的并发症为低钠血症、高钠血症和低钾血症[5]。文献显示[6]，约有1／3的动脉瘤性SAH的患者在发病后1周发生低钠血症，有0.04%的患者发生尿崩等并发症，大部分与前交通动脉瘤破裂有关。在护理中注意观察患者症状体征变化，包括意识水平下降、局灶神经缺损症状出现或加重，监测血容量的状态鉴别SIADH和脑性耗盐综合征。通过补充足够的水和盐，保持正常血容量和正常血钠水平。

3 小结

颅内复杂动脉瘤主要包括以下几种：（1）直径超过2.5cm的巨大动脉瘤；（2）形状特殊，如宽颈、梭形、夹层或形状不规则的动脉瘤；（3）动脉瘤位于床突周围或海绵窦内、基底动脉顶端等难以显露部位；（4）多发动脉瘤；（5）位于脑内或颅底难以准确定位的小动脉瘤[6－7]。颅内复杂动脉瘤因位置、形状、大小等特殊性给手术和护理带来了难度，手术风险大，并发症发生率高。采用Hybrid治疗颅内复杂动脉瘤能够提高手术和血管内治疗的安全性。在护理中应高度重视围术期护理。术前做好DSA和压颈试验的护理，术后利用护理手段做好血压管理，将脑灌注压控制在目标范围内，保证有效的脑灌注量，能有效预防再出血和脑血管痉挛的发生，提高手术疗效。同时，水电解质紊乱在Hybrid治疗颅内复杂动脉瘤的术后发生率较高，做好水电解紊乱的护理，能有效改善患者的预后和转归。

[1]王宁.3H疗法治疗脑血管痉挛是否有效[J].中国脑血管病杂志，2009，6（8）：393－395.

[2]Kassell NF，Torner JC，Haley EC，et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery.Part Iover－all management results[J].J Neurosurg，1990，73（18）：36.

[3]莫蓓蓉，曾丽，刘蓉，等.12例颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的观察与护理[J].中华护理杂志，2005，40（9）：661－662.

[4]单玉萍.自发性蛛网膜下腔出血合并颅内动脉瘤57例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（14）：62－63.

[5]王任直.尤曼斯.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：1377－1407.

[6]许百男，周定标，余新光，等.颅内复杂动脉瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，2001，17（2）：72－74.

[7]赵洪洋，雷德强.颅内复杂动脉瘤[J].中国临床神经外科，2010，15（7）：385－389.