控制高磷血症治疗终末期肾脏疾病疗效的meta 分析

彭少华，陈 婷，陈 勇

(1.湖北科技学院临床医学院，湖北 咸宁 437100;2.咸宁市中心医院内科)

终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)患者随着肾功能的逐渐下降，血磷排泄逐渐减少，常常出现高磷血症［1］。高磷血症的发生率还没有直接被报道过，然而，在英国据估计需要肾脏替代治疗(包括透析治疗和肾移植)的慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者每百万人中有120～130 人，在美国终末期肾脏疾病(ESRD)的患病率大约334/百万人［2，3］，这一发病率在未来几十年内还会有明显增加。高磷血症可导致严重的并发症，如肾性骨病、甲状旁腺功能亢进等，且其与心血管疾病的发病率和死亡率密切相关［4］。有研究显示，在ESRD 患者中，持续的高磷血症及钙磷乘积升高与患者的病死率呈正相关，所以控制高磷血症对改善ESRD 患者生活质量和预后有重要意义［5］。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本文以中文关键词“高磷血症”、“治疗”、“终末期肾脏疾病”、“疗效”;英文关键词“Hyperphosphatemia”，“treatment”，“end stage renal disease”，“the efficacy”检索近10 年PubMed、Cochrane Database of Systematic Reviews、EMbase、知网、万方数据库，文献检索按通用步骤进行。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计

针对上述ESRD 患者采用两种治疗方式的随机对照试验(RCTs)。

1.2.2 纳入对象类型

研究对象为第一次发病入院的ESRD 患者;如病情稳定出院则常规进行为期至少1 年的随访了解预后情况;将符合要求的病例随机分组:治疗组为控制高磷血症的患者，对照组为常规血液净化的患者。病例排除采用通用标准。

1.2.3 干预措施

治疗组的干预措施为控制高磷血症;对照组的干预措施为常规血液净化。

1.3 结局指标

主要结局指标包括:①预防患者肾性骨病的发生;②降低患者心血管疾病并发症;③控制死亡率。

1.4 文献质量评价

按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 质量评价标准［6］进行独立评价，同时按系统分析常用方法和内容分级。A 级:完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小;B 级:部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度;C 级:完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度。

1.5 资料提取

分析随机对照试验全文后进行数据提取。即:研究对象的基本资料，入选样本的标准和数量，抽样分组的方法及过程，具体的干预措施及其频率、强度，随访的期限，病例流失率及原因，运动依从性，结局指标中连续性指标的均数和标准差，二分类指标的百分比等。

1.6 资料分析

采用Review Manager 5.0 软件按常规方法进行Meta 分析。本研究资料为计数资料，使用相对危险度(RR)作为统计量，并计算其95%CI。

2 结果

2.1 纳入研究

初检出相关文献81 篇，其中英文文献77 篇，中文文献4 篇。剔除不合标准文献，初步纳入英文文献19 篇。进一步排除后，纳入11 篇文献。再排除其中的联合其它用药治疗、非随机对照、无对照组的临床试验的文献后，最终选取5 篇文献作为本文的RCTs［7～11］，详见表1。

2.2 方法学质量评价

按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 质量评价标准［6］进行质量评价并分级。纳入5 篇RCTs 方法学质量大多为中等，具体评价指标和结果见表2。由于本研究所涉及的病人均属肾功能不全疾病患者，难以做到病人、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 研究的内容和方法

5 篇RCTs 中，对治疗组与对照组的预后进行了比较。预后项目比较包括3 个方面:①患者肾性骨病的出现/未出现;②降低/增加患者心血管疾病并发症;③死亡率减少/增加。

2.4 治疗预后差异性评价

2.4.1 治疗组与对照组肾性骨病出现的比较

5 篇RCTs［7～11］对两组患者肾性骨病的出现进行了报道。各研究间无异质性，故使用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示两组患者差异具有统计学意义［RR=0.65，95%CI(0.43，0.99)］。

2.4.2 治疗组与对照组心血管并发症多少的比较

5 篇RCTs［7～11］对两组患者心血管并发症多少的人数进行了报道。各研究间无异质性，故使用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示两组患者差异具有统计学意义［RR=0.31，95% CI(0.45，0.93)］。

2.4.3 治疗组与对照组死亡率高低的比较

5 篇RCTs［7～11］对两组患者中死亡的人数进行了报道。各研究间无异质性，故使用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示两组患者差异具有统计学意义［RR=0.38，95%CI(0.20，0.72)］。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本次纳入的5 篇RCTs 中，都无意向性分析，但都有具体的随机方法和过程的描述。所有文章均比较了患者的年龄、性别等基线资料，结果显示治疗组和对照组之间基线可比(P ＞0.05)。

纳入研究多数方法学质量为中等。全部研究的方法大体相似，结局评价指标变异性小，可以进行Meta 分析。虽然本文所纳入的文献质量评分均为B 级，但分析后发现文献的实际质量较高，研究中患者的依从性、试验组与对照组基线的相似性均较好。

从方法学上看文献搜集较全面，纳入文献质量较高，结果可信度较高，可作为治疗终末期肾脏疾病治疗的新途径。但对其远期研究较少，下阶段研究需在此方面做进一步提高。

3.2 高磷血症对终末期肾脏疾病损害的机理

高磷血症是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症，是引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉积变化、维生素D 代谢障碍、肾性骨病的重要因素，与冠状动脉、心瓣膜钙化等严重心血管并发症密切相关。正常人由于甲状旁腺激素、降钙素抑制肾小管再吸收磷，且两者在肠、骨、肾对钙磷代谢的调节中起拮抗作用，因此血磷维持在正常水平而不易上升，但在肾功能衰竭排磷困难、甲状旁腺功能减退、细胞损坏后磷转移入血、维生素D 过量和摄入过多等情况下可发生本症［12］。其原因为:①肾功能衰竭排磷困难:见于多种原因的肾小球过滤率减至30ml/min 以下时，血磷潴留而上升，常伴氮质血症或尿毒症与酸中毒。②甲状旁腺功能减退:尿磷回吸收增多，血磷常增高而血钙降低。③细胞损坏后磷转移入血:见于多种原因引起的细胞破损如高热、中毒等引起的代谢性酸中毒，常伴细胞分解代谢亢进与崩解，多种恶性肿瘤尤其是淋巴瘤，白血病化疗时由于细胞崩解而磷逸出至血循环。④维生素D 过量:由于肠及肾小管吸收钙磷增加、骨动员钙磷入血可引致血磷和血钙升高［13］。

3.3 控制高磷血症在终末期肾脏疾病治疗中的效果

本文通过整合近年来一系列研究证实:通过控制高磷血症来治疗终末期肾脏疾病疗效显著，是一种安全性好、疗效佳的途径，对于晚期肾脏疾病的治疗是种有益选择。考虑到终末期肾脏疾病的病程长，因此通过控制高磷血症后更需注重体内其他水电解质紊乱和酸碱平衡才能更好的提高终末期肾脏疾病患者的生活质量［14］。

在终末期肾脏疾病的发生发展中，高磷血症作为一种独立的危险因素，越来越多的引起临床医生的重视。高磷血症与慢性肾脏疾病患者，尤其是常年进行血液透析的患者的预后关系相当密切。通过上述的系统评价，通过控制高磷血症可以预防肾性骨病的发生、降低心血管疾病并发症、控制死亡率。因此，控制高磷血症，加强对透析患者的教育，尽可能的减少各种并发症的发生，对于改善终末期肾脏疾病的预后大有裨益。

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