微创射频消融治疗心房颤动

王彦辉（综述） 屈正（审校）

微创射频消融治疗心房颤动

王彦辉（综述） 屈正（审校）

心房颤动；射频消融；微创；杂交

Atrial fibrillation；Radiofrequency ablation；Minimally invasive；Hybridization

心房颤动（简称房颤）是最常见的快速型心律失常之一，可增加心血管疾病死亡率和发病率，我国流行病学研究显示房颤发病率为0.73%[1]。房颤治疗原则包括：控制心室率、抗凝治疗、缓解症状、治疗基础心脏病和诱发因素、恢复并维持窦性心律。房颤的药物疗效差，不能预防血栓栓塞和心力衰竭，抗凝药物的应用虽然减少血栓栓塞风险但同时也增加了出血风险。导管及外科的射频消融治疗房颤效果明显好于单纯药物治疗[2-4]。内、外科微创射频消融治疗房颤各有优缺点，可结合其优点联合治疗房颤。

1 导管射频消融治疗房颤

法国Haissaguerre小组1998年报道应用消除房颤触发灶的方法治疗房颤，为导管射频消融治疗房颤的蓬勃发展做出重大贡献，具有里程碑式的意义。随着房颤发生机制理论的研究及治疗技术的发展，导管消融治疗房颤的术式不断创新，目前以环肺静脉和肺静脉前庭作为靶区域的消融依然是房颤射频消融的基础。房颤的导管消融并发症主要包括肺静脉狭窄、左房-食管瘘、消融后快速房性心律失常、血管栓塞、心脏压塞及穿刺部位血管并发症等[5]，房颤导管消融的主要并发症发生率为4.5%[6]。

1.1 环肺静脉消融术 环肺静脉消融术率先应用三维标测技术，围绕肺静脉、肺静脉前庭等部位进行消融，并增加了左心房后上、下壁连接左、右肺静脉的消融线和二尖瓣峡部消融线。Pappone等[7]报道589例房颤在三维标测下行环肺静脉消融，与582例药物治疗组对比，随访3年介入治疗组房颤根治率为78%。

1.2 环肺静脉电隔离术 环肺静脉电隔离术是指环肺静脉线性消融并实现电学隔离，其特点是于环状标测电极导管标测下行环肺静脉线性消融并实现肺静脉电隔离，该手术术式为阵发性房颤消融的主要手术方式[8]。Ouyang等[9]报道环肺静脉电隔离术治疗持续性心房颤动的成功率高达95%。

1.3 心房复杂碎裂电位消融 Nademanee等[10]率先提出应用三维标测系统通过消融碎裂电位治疗房颤。Oral等[11]采用碎裂电位消融的方法治疗100例持续性房颤，术后随访14个月，成功率仅为33%,二次消融后的总成功率仅为57%。碎裂电位消融成功率较低，目前仅为肺静脉隔离的辅助方法。

1.4 自主神经节（丛）消融术 房颤的发生和维持与心脏自主神经系统有着密切关系，消融自主神经节对阵发性房颤效果最佳[12]。Schauerte等[13]报道肺静脉口有大量自主神经，刺激自主神经可诱发出房颤。神经丛消融作为其他术式的补充，显著提高房颤治疗的成功率。

1.5 递进式和个体化消融策略 因单个术式治疗慢性房颤效果不佳，法国Haissaguerre提出分步式消融治疗[14]，可分为以下几步：①肺静脉电隔离；②上腔静脉隔离；③冠状静脉窦隔离；④心房内破碎电位的消融；⑤二尖瓣、三尖瓣峡部及左心房顶部线性消融。此方法成功率虽高,但过程复杂，损伤较大，增加并发症的发生风险。

2 外科治疗房颤

Williams等1980年率先提出左房隔离术[15]，Guirandon1985年开展走廊手术[16]，上述两种方法未能完全消除房颤，其血栓栓塞风险未降低，均宣布失败。直到Cox等提出Maze手术，才使外科手术治疗房颤有了质的突破。

2.1 迷宫术 Cox等证实多个持续的大折返环存在是心房颤动电生理的基础，在此理论的支持下设计了Maze手术。MazeⅠ型手术在全麻体外循环下行常规开胸手术，在双侧肺静脉周围、房间隔、右房壁及左右心耳间的心房顶部做4条切口，并切除左、右心耳，使窦房结的电传导仅沿一个方向。1987年首次应用于临床，1991年Cox等报道了迷宫术Ⅰ型治疗房颤取得成功[17]，并逐渐改进完成了MazeⅡ型、MazeⅢ型术式。改进后的MazeⅢ已经成为外科治疗房颤的金标准[18]，手术治愈率达到95%。MazeⅢ虽然具有手术操作复杂、耗时长、心脏切口较多、创伤大等缺点，但却为MazeⅣ型手术及其他房颤消融术式的设计奠定了基础。

2.2 微创外科治疗房颤 在Maze手术基础上人们提出了多种改进术式，包括以能量产生消融径线并达到组织透壁病损代替外科传统Maze手术对心房肌的切开及缝合[19]。目前的消融能量一般包括冷冻、射频、微波、高强度聚焦超声和激光等，应用最为广泛和可靠有效的应属射频。电生理三维标测指导下的个体化消融治疗大大加快了房颤治疗的发展。目前消融术式并不固定，环肺静脉消融仍是基本术式，应用消融损伤径线代替传统Maze手术的迷宫线。随着对房颤发生机制的进一步研究、消融能量装置的革新、胸腔镜及机器人等新机械的应用，微创外科治疗房颤取得显著成绩。由于其具有创伤小、疗效高、操作快速精准等若干特点，心外膜消融可直视下隔离肺静脉，其消融径线连续完整性、透壁效果是内科导管消融所难以比拟的。目前机器人技术治疗房颤，虽然术中可显示三维手术视野，但操作系统昂贵，普及困难。

胸腔镜辅助下双极射频消融手术由美国Wolf等[20]2002年提出。该术不用正中开胸只在肋间做小切口，无需体外循环下进行，手术中心脏始终保持跳动，射频消融径线透壁性好，代替了迷宫手术中心房肌的切和缝，同一部位附近射频消融可反复多次进行，故该手术具有创伤小、操作快速准确、手术术程短、术后并发症较少、疗效确切等优点。手术术程大体可分为：①双侧肺静脉及静脉前庭环状消融；②Marshall韧带切除及肺静脉口周围自主神经丛射频消融；③结扎左心耳。一些地区因设备、技术及资金限制，开展双侧胸部小切口射频消融术，但手术创伤大、术野差、技术操作困难。

胸腔镜辅助下射频消融治疗房颤虽然减少创伤，但仍需在胸部做3个3～6 cm左右的切口用于手术操作。而完全电视胸腔镜射频消融术的操作术野完全在显示器中，其手术切口均＜1.5 cm。Yilmaz、Geuzebroek等2007年率先采用完全胸腔镜下行射频消融治疗房颤，术中应用高频调波明确肺静脉左房处的自主神经节丛并对其消融，进一步提高了射频消融治疗房颤的成功率。2010年，煤炭总医院开展国内首例完全胸腔镜射频消融治疗单纯房颤，2011年煤炭总医院屈正医生等[21]报道9例孤立性房颤患者成功接受完全电视胸腔镜下双侧肺静脉射频消融术治疗，术后8例患者恢复窦性心律。

2.3“杂交”手术 杂交手术是将外科手术与介入手术同时或同期进行，在房颤治疗领域的应用将会显著提高房颤治疗的成功率。目前杂交技术治疗房颤仍处在探索发展阶段。

外科胸腔镜下行心外膜射频消融，可直视下充分隔离肺静脉，切断Marshal韧带及结扎左心耳，自主神经节丛定位准确，射频消融可靠。心房血栓如仅限于左心耳仍可施行外科手术治疗，而内科却不能行导管消融治疗。双极射频消融钳目前使用较为广泛，术中可保证射频消融径线连续完整，透壁消融后可自动停止消融，避免过度消融，并准确判断消融程度，充分保证透壁性消融，对周围组织创伤小，明显降低手术并发症发病率。双极射频消融钳其消融径线连续完整，透壁效果好，切断Marshall韧带及结扎左心耳是内科导管消融无法比拟的。胸腔镜下行射频消融主要针对双侧肺静脉区域消融，对起源于房间隔及瓣环峡部相关房颤消融效果不佳，大大增加术后房颤复发的风险。

房颤的起源主要区域在肺静脉和肺静脉与左心房的移行区域，其他区域包括上腔静脉界嵴右房室交界等部位已证明存在房颤触发灶，故消融时也应考虑肺静脉外房颤触发灶，以减少术后复发[22]。内科介入医生利用心脏三维标测技术能够更好地保证消融线隔离效果，完善二、三尖瓣峡部消融和碎裂电位消融，进一步提高房颤射频消融治疗的成功率。内科导管消融是采用点状消融连接成线的方法，往往几十个点，残留间隙概率较大，为提高成功率过度消融可增加并发症的风险，故射频消融线的连续性和透壁性不如外科双极射频消融。Muneretto等[23]2012年报道36名孤立性房颤患者行胸腔镜射频消融，其中22例患者额外行导管射频消融，平均随访30个月，91.6%的患者维持窦性心律。

房颤的发病机制尚不十分明确，并且患者个体间有明显的差异，房颤的治疗方法虽然很多，但是单一的治疗方法都不能达到满意的治疗效果。相信随着房颤机制的进一步研究，手术术式的改进及科学技术的发展，内、外科联合治疗房颤必定是未来发展趋势。

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稿件撰写要求（四）

⑽ 数字 执行国家标准GB/T 15835－1995《出版物上数字用法的规定》。公历世纪、年代、年、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字。小数点前或后超过4位数字时，每3位数字一节，节间空1/4个汉字空。但序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。百分数的范围和公差：前一个数字的百分符号不能省略，如5%～95%不要写成5～95%，（65±2）%不得写作65±2%，也不宜写作65%±2%。对面积与体积的计量单位书写时，如体积书写方式为：4 cm×3 cm×5 cm，而不写成4×3×5 cm3。

063000 河北省唐山市，河北联合大学2012级外科学研究生（王彦辉）；煤炭总医院心脏中心（屈正）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.023

R654.2

A

1672-5301（2014）03-0268－03

2013-11-13）