上颈椎肿瘤外科治疗进展

姚孟宇综述 张余审校

上颈椎肿瘤外科治疗进展

姚孟宇综述 张余审校

上颈椎肿瘤是指发生在上颈椎部位的原发性肿瘤和转移性肿瘤，临床少见。上颈椎解剖结构复杂，外科治疗难度大、风险高。该文在介绍上颈椎肿瘤流行病学特点、诊断、外科分期的基础上，对该类型肿瘤的治疗原则、手术指征、术式选择、手术入路、微创技术、稳定性重建及内固定等外科治疗进展进行综述。

颈椎；脊椎肿瘤；肿瘤转移；流行病学；诊断；外科分期；外科方式；稳定性重建；内固定

上颈椎肿瘤临床少见，该部位解剖结构复杂，毗邻重要的神经血管，手术暴露困难，技术要求高，一直是外科治疗的难题。近年来随着内固定技术的提高和脊柱肿瘤治疗理念的不断完善，上颈椎肿瘤的外科治疗水平有了较大提高。本文就上颈椎肿瘤的临床特点、外科分期、手术指征、手术方式及入路选择、后稳定性重建及内固定等进行综述。

1 流行病学特点

上颈椎肿瘤包括原发性肿瘤和源于其他部位的转移性肿瘤，前者以脊索瘤、骨巨细胞瘤、神经纤维瘤、骨髓瘤等多见；后者则以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌的骨转移较为常见[1]。有数据显示，骨转移性肿瘤发生率占全身转移性肿瘤的15%～20%，仅次于肺部与肝脏，居第三位[2]。在骨骼系统中，脊柱是最常见的转移部位，其颈椎、胸椎、腰椎转移比例约为1∶6∶4[3]。据Masala等[4]报道，颈椎转移性肿瘤占脊柱转移性肿瘤的8%～20%，而上颈椎所占比例则更少。1975年Sherk[5]报道寰枢椎转移性肿瘤仅占脊柱转移性肿瘤的0.5%，其中C2较C1更易受到肿瘤侵犯[6]，国内报道C2椎体发生率占上颈椎转移性肿瘤的80%左右[7]。虽然患病率相对较低，但上颈椎肿瘤危害极大。若椎管内延髓处的呼吸循环中枢受压，可导致呼吸障碍；而肿瘤组织一旦压迫颈髓，则易造成高位截瘫，甚至危及患者生命。

2 诊断

上颈椎肿瘤的诊断需要结合临床、影像学和病理学检查结果综合判断[8-9]。患者早期常无明显症状，诊断相当困难；若患者开始出现颈椎疼痛、四肢麻木等症状时，病情通常已较严重；晚期可表现为颈部强烈的疼痛感、活动严重受限、四肢无力，严重者丧失基本的生活自理能力。就影像学检查而言，X线片检查可以较为清晰地观察到病变部位的骨质破坏程度。MRI检查是诊断上颈椎肿瘤的敏感方法之一，可以多方向成像以显示肿瘤的侵蚀情况，较好地反映病变位置的解剖结构，对手术边界的确定具有十分重要的指导意义，但特异性不高，不能有效判别肿瘤的类型。随着多排螺旋技术的出现，CT检查在上颈椎肿瘤中的应用日益广泛，可用来了解病变部位放射性聚集情况以及是否存在转移病灶；三维扫描还可评估结构特殊的寰枢椎及颅底的复杂解剖结构，如椎弓根、关节突、侧块等。正电子发射计算机断层扫描技术是目前最新的影像技术，具有同位素检查和CT检查的优点，对于上颈椎肿瘤特别是上颈椎转移瘤，能同时发现原发灶，但费用高昂。核素显像在上颈椎转移瘤的早期发现中也具有重要价值，但由于炎性反应、出血、水肿及代谢异常等也可引起核素浓聚现象，因此必须排除肿瘤假阳性的可能。目前经皮穿刺活组织检查是术前明确诊断最有效的方法，对于术前评估病情，制定治疗方案意义重大。

3 分期与分级

1980 年Enneking等[10-11]提出肌肉骨骼肿瘤外科分期系统，根据肿瘤的自然发展过程，该系统将肌肉骨骼肿瘤由良性至恶性依次分为6期，分别是良性S1、S2、S3和恶性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；此外，还阐述了各期肿瘤的手术切除范围与边界，即外科缘的概念，强调“整块切除”与“不接触”的技术原则。术者可以根据Enneking分期系统原则，对侵袭生长的上颈椎良性肿瘤与Ⅰ、Ⅱ期恶性肿瘤采用广泛性或根治性切除，并辅以合理的系统治疗或局部放疗。

Weinstein[12]随后提出一种针对原发性脊柱肿瘤的外科分期方法，改良完善后形成了比较系统的WBB（Weinsitein-Boriani-Biagini）外科分期系统[13]，该系统强调了Enneking分期系统对脊柱肿瘤外科治疗的指导作用，并指出S3，恶性Ⅰ、Ⅱ期是广泛切除或根治性切除的适应证，再次强调了“外科缘”、“整块切除”原则的重要性。根据肿瘤侵占的空间范围与解剖层次，WBB分期系统在脊椎横断面上作出钟表面样放射状区域划分，详细阐述了广泛性切除或根治性切除的区域界限与全椎切除的含义，为上颈椎肿瘤的治疗和预后提供了可靠依据，在很大程度上提高了上颈椎肿瘤外科的整体治疗水平。

4 外科治疗

4.1 治疗原则

以往上颈椎肿瘤治疗多采取保守方式，有学者报道上颈椎肿瘤的外科治疗比例仅占所有上颈椎肿瘤的2%～28%[3]。随着脊柱外科手术技术的发展，上颈椎肿瘤的外科治疗也越来越普遍。手术可以切除病灶，解除肿瘤对延髓、脊髓及神经根的压迫，椎体重建和固定能维持即时或永久的脊椎稳定性，恢复和保留神经功能，缓解患者临床症状，减少肿瘤复发或转移的概率[14-15]。

4.2 手术指征

为提高上颈椎肿瘤的手术疗效，有效减少和规避术后并发症的发生，不少学者致力于手术指征的研究。日本学者Tomita等[16]提出脊柱肿瘤手术指征，包括：①非手术治疗难以解决的疼痛；②肿瘤进行性生长，对放化疗及激素治疗不敏感；③经过放疗后患者的脊髓耐受性达到极点；④脊柱稳定性改变，表现为病理性骨折、进行性畸形和神经功能的缺失；⑤严重的神经压迫症状，尤其是由骨或骨碎片所引起的。

对于上颈椎转移性肿瘤，还需根据患者及肿瘤情况进行综合评估，其手术适应证包括：①原发肿瘤不明的单发转移性肿瘤，宜在冰冻活检的同时切除转移性肿瘤；②对放、化疗不敏感的单发转移，预计生存时间超过6个月者，宜切除转移性肿瘤后采用内固定和骨水泥填塞，以维持上颈椎的稳定性；③转移性肿瘤致截瘫或濒临截瘫者，宜切除转移性肿瘤后进行脊髓减压+内固定以维持脊柱稳定性；④转移性肿瘤致脊柱不稳定、有顽固性疼痛者，宜切除转移性肿瘤，同时重建上颈椎的稳定性[17]。

4.3 术式选择

在手术方式的选择上，具体是选择整块全脊椎切除（total en bloc spondylectomy，TES）还是姑息性手术，需要结合患者一般情况、肿瘤性质及分期分级、临床症状等进行综合评估[18-19]。1994年Tomita等[20]首次将TES用于治疗脊柱肿瘤，该术式将后部结构和前方椎体整块切除，以达到肿瘤广泛切除或边缘切除的目的，降低了局部复发率，增加了无瘤生存时间和总生存时间。此类手术需要遵循严格的指征：①恶性或具有高度侵袭性的良性肿瘤；②肿瘤未扩散或侵袭周围邻近脏器；③没有或较少与腔静脉或主动脉粘连；④未出现多发性转移。有学者建议，对于倾向于生长在完整包膜中的肿瘤，保持其包膜的完整性是极为重要的，虽然做到这一点很难，但这关系到TES的成功与否，以及能否保持患者的长期生存率[21]。

尽管目前TES已广泛应用于脊柱原发肿瘤和孤立转移癌的治疗，但由于上颈椎肿瘤解剖结构的复杂和椎动脉的存在，因此该部位的整块切除对手术技术要求极高，患者术后并发症也较为严重。Rhines等[22]报告1例C2～C4脊索瘤TES手术病例，术中牺牲右侧椎动脉、结扎右侧C2～C4神经根后造成右侧膈肌麻痹，患者术后呼吸困难，需借助呼吸机辅助呼吸12周；植入的异体腓骨也出现移位，需行二次手术翻修；咽后壁伤口不愈合，于术后4个月行前臂游离皮瓣移植。Bailey等[23]也报道1例上颈椎TES手术，患者术后出现感染中毒性休克和急性呼吸抑制综合征。

相对而言，分块全脊椎切除可以保留椎动脉和神经根，手术较TES安全，因此不少临床医生主张采用分块全脊椎切除术治疗上颈椎肿瘤，以减少并发症的发生。Sar和Eralp[24]报告1例C2骨肉瘤分块全脊椎切除病例，患者术后无严重并发症，随访40个月肿瘤无复发；Suchomel等[25]通过分块全脊椎切除治疗C2脊索瘤，患者椎动脉和神经根均获得保留；Štulík等[26]报道3例分块C2全脊椎切除手术，患者术后并发症轻微。虽然上述个案介绍了分块全脊椎切除手术的成功经验，但需要强调的是，这不是一项简单的手术技术，它需要缜密合理的手术设计和耐心细致的操作，还应充分考虑到手术的高风险问题。

而对于是否采取姑息性手术，需要权衡其带来的益处是否超过手术本身的风险。对于肿瘤晚期患者而言，选择姑息性手术通常是为了减轻疼痛和防止神经功能的恶化，其标准为：①保守治疗后仍难以控制的疼痛；②放化疗后肿瘤仍然继续生长；③脊柱失稳；④硬膜外肿瘤引起的神经功能障碍；⑤预期生存期限短于3个月。目前大多数学者认为，在患者综合情况允许的情况下，手术治疗相较于放化疗能带给患者更多益处，可有效改善患者生活质量[27]。

4.4 手术入路

4.4.1 前路手术

4.4.1.1 经口腔下颌骨入路 适用于齿突及枢椎椎体、椎管内肿瘤的切除。该入路需劈开下颌骨，显露视野较广，便于较大范围的肿瘤切除、植骨甚至内固定操作。其缺点是创伤大、并发症多，严重影响患者的外观和口腔功能，目前临床上少用。

4.4.1.2 经口咽下颌骨劈开扩大入路 适合于处理同时累及上下颈椎的腹侧病变或患者张口困难的上颈椎腹侧病变[22,24]：①经口下颌骨劈开入路适用于C3上缘以上肿瘤；②经口唇下颌骨劈开入路可显露至C3下缘，适用于C3下缘以上肿瘤切除；③经口舌唇下颌骨劈开入路，可显露至C5下缘，适用于切除C5下缘以上肿瘤；④经口舌唇旁下颌骨劈开入路，同经口舌唇下颌骨劈开入路，但是暴露小，适用于肿瘤偏向一侧的情况。

4.4.1.3 经口入路 适用于齿突、枢椎椎体肿瘤及寰枕区前部硬膜外病变。经口入路在血管较少的中线上进行手术操作，不需牵拉神经血管结构，可以显露枕骨大孔至C2椎体[28]。其缺点在于部位较深，显露范围较小，口腔内操作范围亦较受限，病灶切除及创面止血较为困难，手术难度高；且术后需常规行气管切开，存在感染和脑脊液漏的风险，在污染的口腔区域内植骨也存在很多争议[29]。因此，经口入路主要用于寰枢椎脱位的松解、齿突切除等寰枢椎关节疾患。但近年来随着显微技术的飞速发展及手术器械的不断改进，该入路手术在临床的应用也日益广泛[30-32]，逐渐成为一种手术死亡率低、疗效满意的方法。

4.4.1.4 前外侧入路 ①经乳突下侧前方入路：可清晰显露寰椎侧块、寰椎和枢椎横突、齿突、椎动脉等，适用于寰椎侧块、枢椎横突、齿突肿瘤的切除，且不经口腔，术后护理方便。该入路在显露上颈椎侧方结构时，需将寰椎横突尖作为显露的参考点，以免损伤副神经和椎动脉。②胸锁乳突肌前内缘舌骨下切口：能够显露C2～C4椎体，适用于C2～C3椎体肿瘤切除植骨融合术，但不适用于齿突肿瘤切除和下颌骨偏低患者。③颈前外侧改良L形切口[33]：从颈前正中线向后，至以颈前正中线和胸锁乳突肌前缘为端点的中点，再垂直向下至胸锁乳突肌长轴中线，切口呈“L”形。其平行于下颌骨下缘的切口部分可扩大上颈椎暴露范围；垂直向下的切口部分增加了与颈动脉鞘的距离，降低了动脉损伤的风险；该切口还省去了颈前外侧T形切口的下颌骨下缘部分，减少了对颈动脉三角上角处神经血管（如甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉以及其他舌下神经、面静脉、喉上神经外支）的损伤；亦有利于C1～C4的长节段固定。与传统的经口或胸锁乳突肌前缘等手术入路比较，此入路能充分显露术野，不需切开颈动脉鞘，也不经口腔，避免了手术污染，降低了医源性感染率。缺点在于平行于下颌骨下缘的切口部分平对C2～C3，故对C1椎体的暴露不够充分；但可通过适度牵拉或向上延长垂直切口来达到充分显露的目的。4.4.2后路手术

一般说来，后路手术简单易行、出血少、创伤小。上颈椎后路手术主要通过枕颈入路，显露枕骨大孔后缘、寰椎后弓和后结节、枢椎棘突、椎板和关节突关节等后部结构，适于进行寰椎后弓、枢椎椎板、钩突及小结节部位的肿瘤切除。枕颈部硬膜囊外病灶位于前方或前侧方时，肿瘤往往包绕在椎动脉周围，前、后方显露方法处理涉及椎动脉的病灶较困难，此时可采取枕颈后外侧显露途径，在不干扰脊髓的情况下处理椎动脉和显露脊髓腹侧。

4.4.3 前后联合手术

颈椎前路椎体切除和后路椎弓切除是治疗上颈椎肿瘤的常规手术[34]，但有时肿瘤侵及脊椎范围甚广，肿瘤偏向侧方主要侵犯横突、椎弓根及其前后的延伸部、椎间孔区域，如此单纯前路或后路手术均不能彻底切除肿瘤。此时需要考虑前后路联合入路。

就上颈椎全脊柱切除入路的先后顺序而言，Rawlins等[19]建议先从前方入路处理血管，然后再行后路肿瘤切除。刘忠军等[35]亦认为，当寰椎或枢椎前后方结构均遭肿瘤侵蚀需行全脊椎切除时，切勿先行后路肿瘤切除并枕颈固定，因为寰枢椎前方结构的良好显露需在颈部过伸体位下进行，后方固定将使颈椎难以后伸，从而影响前路手术操作；他们将手术方式改为在Halo头胸外固定架保护下先行前路寰枢椎肿瘤切除及植骨，再行后路病灶清除与枕颈固定，手术完成后即刻拆除外固定架。前路手术时颈部可尽量后伸，通常采用高位颌下切口显露上颈椎即可，避免了经口手术的实施。然而，前方结构被切除后，前方内固定往往因不足以维持稳定而在术中变换体位时发生移位．这种情况在颈椎后方结构也被肿瘤侵蚀的情况下更容易发生。韦峰等[36]报道1例患者因钛网向前脱位造成急性气道梗阻而死亡，另4例患者术后2周前方内固定物及植骨块发生一定程度的倾斜。后路肿瘤切除后采用枕颈长节段固定，能有效维持颈椎稳定性，若先行后路手术，可较好解决翻身内固定移位的问题；亦便于显露椎动脉[37]；此外，先行后路椎管减压后前路椎体切除时椎管容积变大，颈髓活动度增加，不易损伤颈髓[38]。有报道显示，80%的术中椎动脉损伤发生在先行前路手术中[36]，这可能是因为前路高位颌下切口在显露椎动脉时有一定困难，特别是在肿瘤包绕椎动脉的情况下，更容易损伤椎动脉；而后方入路手术视野宽阔，可以从容切除后方结构，特别是椎弓根、横突孔后壁及外侧壁，从而使椎动脉得到充分的显露和游离。在后续的前路手术时，则只需要切除相邻椎间盘就可以分几大块将椎体和横突孔前壁取出，降低了前方对椎动脉的显露要求，减少了椎动脉损伤的风险。

综上所述，后前路联合手术入路和前后路联合手术入路各具有优缺点，临床上需根据患者病变情况、影像学检查结果及术者的个人手术习惯选择相应的手术方式。如术前CT或MRI检查显示肿瘤侵及椎管，脊髓受压明显，宜先作后路手术，让脊髓拥有可移动空间，然后再完成前路手术，以降低前路手术风险。

4.5 微创外科治疗

4.5.1 经皮椎体成形术 经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一种微创放射介入疗法，最早由Galibert等[39]报道用于治疗椎体血管瘤，被认为是目前惟一有效根治椎体血管瘤的方法[40]。1990年Galibert和Déramond[41]首次将PVP应用于椎体恶性肿瘤治疗。除能明确止痛外，PVP还能增强病变椎体的抗压性，防止椎体塌陷；骨水泥聚合时释放的热量也可使周围组织产生高温，杀死肿瘤细胞[42]。疼痛明显、放化疗后不能缓解的椎体转移性肿瘤，疼痛明显的椎体骨髓瘤、浸润性血管瘤等均可采用PVP治疗。其主要禁忌证包括：经皮穿刺的针道存在感染者；椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏者；椎体塌陷或肿瘤扩散致硬膜囊及神经根压迫者；椎体压缩程度超过75%者；成骨性转移性肿瘤者；不能耐受手术者。穿刺路径主要分为前外侧入路、侧方入路和经椎间盘入路，其中前外侧入路PVP治疗C4～C7溶骨性转移性肿瘤方便、安全、有效；经颈动脉鞘和椎动静脉间隙入路可用于治疗C1椎体转移性肿瘤，经椎间盘入路PVP治疗C2、C3椎体转移性肿瘤亦安全可行。一般而言，上颈椎区域病变宜从侧方入路，于颈内动、静脉与椎动脉之后进针[43]。

4.5.2 内窥镜治疗 传统上颈椎前路肿瘤外科手术暴露范围局限、创伤大、并发症多，很多临床医生都望而却步。作为一种新的外科方法，内窥镜技术目前在上颈椎肿瘤治疗领域得到广泛应用。吕国华等[44]报道8例患者经颈动脉三角行C1～C2肿瘤切除及稳定性重建和后路内固定术，该方法避免了经口入路感染的风险，不必分离结扎颈外动脉各分支，不需显露喉上神经及舌下神经等结构，降低了手术入路相关并发症发生率，术后平均随访25个月，患者未见严重并发症。Wang等[45]的报道亦显示，内窥镜下经颈前路上颈椎椎体重建技术可避免传统开放手术带来的不利影响。口腔或鼻腔内窥镜下行上颈椎减压术同样具有侵袭性小、治疗效果良好的优点，但该部位复杂的解剖结构和手术存在的感染风险仍不容忽视。总之，内窥镜技术治疗上颈椎肿瘤具有传统手术所不具备的诸多优势，但也有一定的局限性，如镜下操作的限制、无法将肿瘤沿边界进行根治性切除等等，如何在内窥镜下完成肿瘤一期彻底切除，还有待人们进一步的探索和研究。

4.6 稳定性重建及内固定

上颈椎与胸腰段、腰骶段一样，是一个潜在不稳的部位。最理想的手术就是对肿瘤进行完全切除，但同时还要通过维持脊柱正常矢状面平衡以及尽可能减少脊柱运动节段的丢失，对脊柱进行重建[46]。其解剖学、生物力学特性要求术前精确分析局部解剖特点，选择合理的前后路固定方式和内植物。目前脊柱肿瘤全切除后脊柱稳定性的重建方式主要有5种，即在前路支撑植骨、人工椎体置换或骨水泥充填的前提下，选用前路固定、后路长节段固定、后路短节段固定、前路固定联合后路长节段固定或前后路短节段固定进行重建[47]。对于颈椎前柱遗留的缺损，如果是良性肿瘤或局部恶性肿瘤，在彻底病灶切除后可采用带皮质髂骨重建辅助螺钉或颈椎钢板固定；对只作姑息性切除的恶性肿瘤则可采用人工椎体替代物（金属网+骨水泥或人工椎体）重建颈椎前柱结构[48]。对于采用颈后正中入路的C2椎体肿瘤，椎弓、侧块完整的病例可采用双侧Margel钉固定加C1/2后方植骨融合稳定（寰枢融合）。

综上所述，上颈椎解剖位置特殊、邻近结构复杂，上颈椎肿瘤患者早期症状一般不明显，早期诊断较为困难，治疗也具有相当的难度。手术仍是目前治疗该病最为有效的手段，术前应全面客观地进行评估，综合分析患者的临床表现、影像学和病理学结果，进行相应的外科分期和分级，制定合理的手术方案，同时根据椎体的解剖和生物力学特性，选择合适的内固定重建方式。但由于肿瘤常常侵袭邻近的血管神经等重要结构，手术很难做到完整意义上的整块切除，术后往往面临复发的危险；且目前临床上尚缺乏统一的规范和成熟和诊治标准。因此，上颈椎肿瘤的外科治疗仍然是脊柱医师和神经外科医师必须面对的重大挑战。相信随着外科肿瘤学理念和技术的进一步发展成熟，以及放化疗、免疫生物学等综合治疗方法的广泛应用，上颈椎肿瘤的基础和临床研究将会有更大突破，诊治水平也将会不断提升，并最终使患者受益。

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Progress in surgical treatment of upper cervical neoplasms

YAO Mengyu*,ZHANG Yu.*The Second Military Medical University,Shanghai 200433,China.

Being primary or metastatic tumors involving upper cervical spine,upper cervical neoplasms are not very common.Surgical treatments for the neoplasms are difficult with high risks because of complex anatomic structures of upper cervical spine.In this paper,epidemiologic features,diagnosis as well as surgical staging for upper cervical tumors were described,and progress in surgical treatments were reviewed,including therapeutic principles,surgical indications,operation choices,approaches,minimally invasive techniques,cervical spine stability reconstruction and internal fixation.

Cervical vertebrae;Spinal neoplasms;Neoplasm metastasis;Epidemiology;Diagnosis; Surgical staging;Surgical procedures,operative;Stability reconstruction;Internal fixation

R687.3，R738

A

1674-666X（2014）05-0307-07

2014-07-19；

2014-09-02）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.009

200433上海，第二军医大学（姚孟宇）；510010广州军区总医院骨科医院（张余）

E-mail：yaomy2010@163.com