关于经皮椎体增强术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的争论

黄少敏赵宇方楚权

（1.横岗人民医院骨科，广东深圳 518115；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730）

关于经皮椎体增强术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的争论

黄少敏1赵宇2*方楚权1

（1.横岗人民医院骨科，广东深圳 518115；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730）

骨 质 疏 松 性 椎 体 压 缩 骨 折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是 骨 质 疏 松 症 的 重要并发症，常导致长期腰背痛，严重时压迫脊髓造成下肢瘫痪，其后期可导致脊椎后凸畸形以及心血管症状和失眠、沮丧、抑郁等精神症状。经皮椎体增强术（percutaneous vertebral augmentation,PVA）包括椎体 成 形 术（percutaneous vertebroplasty,PVP）和 后 凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP），是治疗疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗方法，临床上已越来越多地应用于保守治疗无效或剧烈疼痛的老年OVCF患者，但是随着对PVA应用的逐渐深入及发展，出现了许多新的疑问及争论，本文旨在对这些观点进行综述，以供临床医师进行参考。

1 适应证和禁忌证

目 前 ，PVP 和 PKP治疗OVCF的适 应 证大 致相同，Heran 等[1]详细阐述了 PVP 的指征：① 无后壁皮质缺损；② 亚急性期（＜3个月）的疼痛性椎体压缩骨折（vertebral compression fracture,VCF），经保守治疗无效；③ 亚急性期（＜3个月）的疼痛性VCF，后凸畸形进展Cobb角≥20°；④ 慢性（＞3个月）疼痛性VCF伴骨折不愈合。椎体完全塌陷是PVP和PKP的禁忌证。

患者是否处于亚急性期直接关系到手术疗效，Rousing 等[2]随访发现，1～3 个月内 PVP 组的 VAS 评分与功能改善显著优于保守治疗组，但在3～12个月两组并无显著性差异。两篇关于PVP治疗骨质疏松性骨折的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究也因入选 患 者 不 全 处 于 急 性 期 而 受 到 质 疑[3-5]。 Kruger等[6]行PKP治疗后壁不完整的椎体压缩性骨折，大多数为高龄患者，术后临床疗效良好，未发生脊髓神经损伤等并发症，并可使患者早期下地活动以降低卧床并发症。有研究在适应证中提到椎体压缩率的问题，手术椎体过度压缩可使穿刺难度加大，但随着手术技巧的提高，手术适应证得到扩展[7,8]。在严格选择病例的前提下，通过对骨水泥凝固时段粘稠度的掌握和熟练的穿刺技巧，严重压缩性骨折不再是PVP和 PKP 的禁忌证[7]。Nieuwenhuijse 等[8]认为严重压缩性骨折（椎体高度压缩2/3以上）仍可选择PVP 手术，并可获得满意疗效。总之，随着PVP和PKP应用的逐渐深入，PVP和PKP的适应证范围得到补充和扩展，但远期疗效及安全性仍需更多的证据来支持。

2 新鲜与陈旧性骨折的选择

对于症状明显的新鲜压缩性骨折，大部分学者倾向于选择早期手术治疗，临床效果也比较肯定，但国 内 外 对 早 期 手 术 治 疗 的 利 弊 尚 无 定 论[10-12]。 临 床上尚无区分新鲜骨折及陈旧性骨折的统一标准，相比X线平片、CT及骨扫描检查，MRI的改变更能反映骨折椎体的状态，对手术椎体的选择起重要作用[9]。Klazen 等[10]研究表明，对病程＜6 周的压缩性骨折患者行PVP的治疗效果明显，且1年随访中的VAS及生活评分改善均优于保守治疗组。Guan 等[11]比较早期行PKP手术患者与延期手术患者发现，两组均能获得良好的临床疗效，但延期手术患者出现骨水泥渗漏的情况显著减少，认为骨折2周后手术是更加安全的选择，特别是针对有皮质损伤的患者。Heo 等[12]亦发现手术时机的关键性，新鲜骨折期椎体缺血性骨坏死行早期PVP治疗后骨坏死仍然继续发展，甚至因注入的骨水泥栓塞小血管而导致坏死加重，容易再发骨折。今后仍需更多的临床研究支持手术时机的选择，以获得更好的疗效及更少的并发症。

3 多节段骨折的手术选择

骨质疏松性椎体压缩骨折患者的年龄偏大，多椎体压缩骨折是其特征之一。关于多节段骨折的手术选择对临床疗效和并发症的影响，临床上存在一定争议。多节段椎体骨折分为新鲜和陈旧性的，有症状和无症状的，只治疗责任椎的观点已被大多数临 床 医 师 所 认 可[9]。 单 个 责 任 椎 体 的 确 认 可 运 用ECT及MRI，其在ECT有浓聚，而MRI有骨髓水肿信号；ECT在确认多个责任椎体的敏感性较差，ECT的浓聚一般可持续至骨折后2年，有研究表明当椎体骨折数大于3个时，49%的浓聚出现在陈旧性骨折病灶，推荐以 MRI确诊为主[13]。

一般认为发生心肺并发症的概率与一次手术的椎体数量及骨水泥注入量呈正相关，多数医师建议一次手术不宜超过 3 个椎体。Syed 等[14]认为根据患者的全身情况，随节段数量增多而增加相应的骨水泥注射量会带来更大的手术风险。Benneker等[15]认为多椎体骨折的情况下，仍可选择PVP和PKP治疗，在穿刺满意后使用脉冲喷射灌洗可减少脂肪栓塞发生的几率。综上所述，多节段椎体治疗需慎重考虑，应重视责任椎的选择，以避免过度治疗。

4 关于椎体高度恢复及后凸矫正

PVP和PKP均可有效恢复椎体高度、减少后凸畸形，且PKP比PVP更具优势，并已被大多数临床医师所认可[16]。关于椎体高度恢复与临床疗效的相关性，Hiwatashi等[17]指出行 PVP 后疼痛的缓解与椎体高度的恢复并不相关，且PKP与PVP在恢复椎体高度 方 面 并 无 差 异 ；Grafe 等[18]对 行 PKP 治 疗 的 原 发OVCF患者进行12个月的随访发现，椎体高度重建与临床疼痛或脊柱功能的改善无显著相关性，有学者提出椎体高度的丢失和后凸畸形的加重会导致矢状力线失衡而出现远期的背痛[19]。Pitton 等[20]认为重塑椎体的几何形态非常重要，可恢复脊柱的力学平衡。Kim 等[21]指出椎体骨折后凸畸形会导致小关节狭窄和小关节炎症，从而引起相邻节段退变。越来越多的研究表明，椎体高度的恢复会增加邻近节段的应力 ，导 致 邻 近 节 段 椎 体 骨 折 ，其 机 制 尚 未 明 确[21,22]。Boonen 等[23]对行 PKP 治疗的患者进行 2 年的随访，认为PKP术后并不会增加新发骨折的风险。生物力学研究表明，骨水泥分布不对称会造成椎体生物力学的失衡，有增加相邻椎体载荷的可能[24]。因此，椎体高度的恢复与术后短期疗效无关，但过度恢复会增加邻近节段骨折的可能。

5 关于入路的选择：单侧或双侧？

关于单侧或双侧入路的选择，临床上尚存争议：基于减少手术时间和降低手术风险的考虑，更多临床医师倾向于选择单侧入路；而为了骨水泥能在椎体内均匀的分布，亦有不少医师选择双侧入路。

Pspadopoulos 等[25]认 为 单 侧 或 双 侧 入 路 治 疗 骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效及安全性不存在差异，Chen 等[24]通过骨水泥分布对椎体力学平衡影响的研究发现，单侧入路时如骨水泥局限于半侧，则椎体非强化侧的刚度显著低于强化侧，从而造成椎体两侧力学的不平衡；如单侧入路时骨水泥超过中线时，双侧椎体刚度得到均衡的加强。此外，有研究表明双侧入路可获得更好的后凸畸形矫正[26]。目前临床实践表明，单侧或双侧入路在疗效、安全性、并发症上并无显著性差异。

6 骨水泥渗漏

骨水泥渗漏是PVP的主要并发症，大多不会引起临床症状，但脊髓及神经损伤的个案报道也不少见。PVP 和 PKP的骨水泥渗漏发生率为22.5%～65%和 10%～48%[27]。

Baroud 等[28]研究表明，骨水泥的粘稠度是影响骨水泥渗漏的主要因素，对OVCF模型注入骨水泥并观察其渗漏率：5～7 min 注入骨水泥的渗漏率达 50%以上；7～10 min 注入骨水泥的渗漏率低于 10%，10 min以上注入骨水泥的未见模型渗漏。大量临床研究证实，骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系[29]。但骨水泥的渗漏率与骨水泥剂量呈 正 相 关[30]。Boszczyk[29]发 现 填 充 小 剂 量 骨 水 泥 即可达到满意的临床效果，只需充填整个椎体的16%即可将破坏后的椎体刚度恢复至破坏前水平。但仍有部分学者建议争取在不引起渗漏的情况下尽可能地充盈椎体，这无疑增加骨水泥渗漏的风险[30]。椎体塌陷也是骨水泥渗漏的重要因素，Nieuwenhuijse 等[8]对压缩程度大于2/3 的椎体实施PKP，发现塌陷程度较高的压缩骨折的骨水泥渗漏风险高，提示重度压缩骨折应严谨对待。

近来有研究表明，伴椎体裂隙样变的椎体骨折更容易出现骨水泥渗漏[31]。对于存在椎体裂隙样变的椎体，大多数学者认为其不同于一般的椎体骨折，推荐尽可能多地填充骨水泥，甚至将空腔填满，以确保脊柱的稳定和良好的止痛效果[20]。

7 手术椎体再发骨折及邻近节段椎体骨折

近几年来，有关椎体再发骨折及邻近节段椎体骨折的研究逐渐深入，但其发生机制尚不明确。再发骨折是骨质疏松症发展的自然进程，还是PVP与PKP 强化后所致，目前尚存争论[32]。Kim 等[21]认为再骨折的危险因素包括：骨密度低、椎体高度过度恢复、骨水泥渗漏入椎间盘、骨折史等。骨质疏松症是椎体再发骨折的主要因素，Rho 等[22]和 Klazen 等[33]认为椎体成形术后相邻椎体发生骨折主要与原发病因即骨质疏松症关系密切，而与手术本身关系不明显。椎体特点及手术方式的选择也与椎体再发骨折相关，Heo 等[12]提出椎体骨折后迟发性骨坏死容易出现椎体再发骨折，Kim 和 Rh[34]发现椎体内存在真空裂隙是手术椎体再发骨折的一个重要危险因素，存在裂隙样变的椎体在行PKP时，球囊扩张后会存在一 个 真 空 区 ，容 易 再 发 骨 折 。 Wilke 等[35]研 究 发 现PKP术后手术椎体上终板中央塌陷比PVP 术后严重，PVP比PKP的骨水泥弥散充分，因而上终板塌陷发生率低。关于PVP与PKP填充材料的选择，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（polymethyl methacrylate,PMMA）在临床上应用最为广泛，其注入椎体后能很快增强椎体的刚度和强度，但对于磷酸钙骨水泥的运用 仍 存 在 争 议 。Piazzolla 等[36]认 为 磷 酸 钙 骨 水 泥 在椎体内弥散不充分，在恢复椎体刚度方面不如PMMA，易出现椎体再塌陷。Rauschmann 等[37]对使用磷酸钙骨水泥填充的患者进行18个月的随访，随访期间未出现椎体再骨折，远期疗效及减少并发症方面比PMMA更具优势。

目前，椎体再发骨折及邻近节段骨折已经成为PVP和PKP最主要的术后并发症之一，了解并控制其危险因素才能有效减少并发症的发生。

8 关于PKP与PVP 临床疗效的争论

PVP与PKP在骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效已经被临床医师所广泛认可，大量前瞻性及回顾性研究表明，与保守治疗相比较，PVP和PKP能迅速缓解临 床症 状 ，减 少卧床 并发症 ，提 高 生活 质 量[16,19,39]。但也有两项研究结果表明PVP手术组与对照组术后疼痛及功能改善无显著性差异[4,5]。不少国内外学者对此提出了质疑，认为其患者选择、对照组设定及研究方法都存在问题[3]。

结合临床实践，PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效显著，但临床实践须与循证医学相结合，今后需要更完善的高等级研究来证实这个结论。

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*通信作者：赵宇，E-mail:zhaoyupumch@163.com