产单核细胞李斯特菌脑膜炎误诊为结核性脑膜炎1例并文献分析

胡雪

杭州市红十字会医院结核科 杭州 310003

产单核细胞李斯特菌脑膜炎误诊为结核性脑膜炎1例并文献分析

胡雪

杭州市红十字会医院结核科 杭州 310003

产单核细胞李斯特菌；结核性脑膜炎；免疫抑制

李斯特菌脑膜炎通常发生于细胞免疫功能受损者，如肾病患者长期服用免疫抑制剂使得感染几率大大上升。现报道肾病综合征并发李斯特菌脑膜炎1例。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，男性，53岁，小学教师，因“发热、吐泻、意识障碍2周”于2012年5月30日入住我院。患者发病前7个月体检发现尿蛋白（3+），3个月前在浙江省某医院肾内科，经皮肾穿刺病理明确诊断“肾病综合征、慢性轻度系膜增生性肾小球肾炎”。服用强的松50mg/d治疗，之后逐渐减量至35mg/d。2012年5月17日无明显诱因下出现发热、头痛、呕吐、腹泻，次日凌晨家人发现患者神志不清，送往某省级医院诊治，急诊行头颅CT提示“左基底节陈旧性脑梗塞”，脑脊液常规及生化提示：白细胞486×106/L，蛋白1.81g/L，糖＜1.14mmol/L，中性粒细胞85%，腺苷脱氨酶（ADA）29U/L。诊断考虑化脓性脑膜炎，予“头孢曲松”针抗感染，仍有发热，反复出现四肢抽搐，咳嗽，当日患者出现气促明显，予气管插管，呼吸机辅助通气，诊断为“脑膜脑炎性质待查”转入我院进一步诊治。

1.2体格检查 浅昏迷，呼之睁眼，无指令性动作，疼痛刺激定位，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。满月脸，水牛肩。颈抵抗，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及痰鸣音，四肢轻度浮肿。左上肢肌力5级，右上肢肌力及双下肢肌力0级，双侧巴氏征未引出。双下肢腱反射减弱。外院脑脊液常规：颜色淡黄色，透明度微浑，白细胞1×106/L，潘氏蛋白定性阳性，红细胞260×106/L，涂片检查未见细菌，脑脊液隐球菌阴性；脑脊液生化：葡萄糖3.2mmol/L，脑脊液总蛋白1.05g/L，Cl-123mmol/L，腺苷酸脱氨酶1.1U/L。

1.3诊治经过 入院诊断：①脑脊髓炎性质待查：结核？病毒？细菌？②吸入性肺炎；③肾病综合征慢性轻度系膜增生性肾小球肾炎。入院后多次行腰穿术，脑脊液化验提示：发病初期脑脊液压力略偏高（250mm H2O）；脑脊液蛋白轻度升高，1.67～2.04g/L；脑脊液常规白细胞总数中等升高（25×106/L～70×106/L），脑脊液细胞分类：嗜中性粒细胞比例0.04，淋巴细胞比例0.96；ADA升高明显（最高至24.2U/L）。胸部CT提示：右上肺小薄壁空洞，内见液平。该患者因胸部CT提示肺部病灶结核可能，同时脑脊液化验提示糖低，氯低，蛋白轻度升高，ADA升高明显，脑脊液常规提示淋巴细胞分类为主，诊断考虑颅内感染，结核性可能大；治疗上予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇诊断性抗结核治疗。地塞米松15mg/d抗炎，“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗。但该患者神志未转清，脑脊液压力进行性升高，脑脊液生化白蛋白未见下降，ADA略有下降（11.2～17.4U/L）。入院2天后，外院血培养结果：单核细胞李斯特菌生长，青霉素耐药。考虑该菌侵犯颅内可能性大，停用抗结核药物，改用“美洛培南”联合“利奈唑胺”抗李斯特菌治疗，第二天起患者体温逐渐降至正常，神志转清，复查脑脊液化验蛋白逐渐下降，ADA、糖、氯均恢复正常。患者家属要求进一步至上级医院就诊后出院。经过电话回访，该患者随后至上海某医院住院，住院期间继续抗感染治疗，未予抗结核治疗，住院治疗3个月余病情好转回家，回家期间体温正常，四肢肌力减退，大小便失禁，神志清，能对答。

2 讨论

李斯特菌病（listeriosis，LD）是由单核细胞增多性李斯特菌（listeriamonocytogenes，LM）所致的人畜共患的感染性疾病。李斯特菌在环境中无处不在，在肉类、蛋类、禽类、海产品、乳制品、蔬菜等绝大多数食品中都能找到李斯特菌。LD的易感人群包括老年人、免疫功能缺陷者、孕妇、新生儿。近十年我国李斯特菌病的文献报告显示，LD平均病死率为21%，其中，新生儿的病死率高达56%，严重危害人类身体健康和生命安全。作为胞内寄生的条件致病菌，主要依靠细胞免疫清除，体液免疫对李斯特菌感染无保护作用。细胞免疫功能缺陷是最主要的易患因素[1]。据国外研究，约4%李斯特菌脑膜炎患者合并有自身免疫病[2]。本例患者既往诊断肾病综合征、慢性轻度系膜增生性肾小球肾炎，长期口服激素治疗，免疫功能处于抑制状态，是李斯特菌病的易感人群。

李斯特菌脑膜炎的诊断应满足以下条件之一：①脑脊液培养或涂片发现李斯特菌；②脑脊液白细胞＞0.5×106/L且血培养或血涂片发现李斯特菌[3]。李斯特菌脑膜炎的临床症状和体征与其他细菌性脑膜炎相似，主要表现为发热、头痛、呕吐、意识改变和脑膜刺激征。约43%的患者有经典的三联征——发热、颈项强直和意识改变，脑膜刺激征发生率常低于其他细菌性脑膜炎，易合并脑实质感染（约占10%），产生癫痫及中枢神经局部受累的症状体征[4-5]，李斯特菌脑膜炎脑脊液检查白细胞计数及多核白细胞比例显著低于其他细菌脑膜炎，白细胞计数多小于1× 106/L，以淋巴细胞增多为主，涂片找李斯特菌阳性率仅为33%[5]。而结核性脑膜炎同样有上述表现，脑脊液化验结果也表现为糖低，氯低，蛋白升高，ADA升高，细胞分类中同样也以淋巴细胞增多为主。李斯特菌脑膜炎脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，在获得细菌学证据前易误诊为结核性脑膜炎。曾有报道，40%李斯特菌脑膜炎接受抗结核治疗[6]。

本例患者临床表现主要为发热、呕吐、意识改变，脑脊液生化中提示糖低，氯低，蛋白轻度升高，ADA升高，多次复查脑脊液常规白细胞呈中等程度增高，细胞分类中以淋巴细胞增多为主，脑脊液多次送检培养均无细菌生长，故误诊为结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎多有合并其它部位结核感染情况，该患者胸部CT虽见小空洞，但多次痰找抗酸杆菌阴性，痰抗酸杆菌培养阴性，同时结合血培养多次提示产单核细胞李斯特菌，脑脊液常规白细胞1× 106/L，＞0.5×106/L，有李斯特菌脑膜炎诊断依据；治疗过程中经过诊断性抗结核治疗，患者病情未见好转，经抗李斯特菌治疗后病情明显好转，故李斯特菌脑膜炎诊断基本成立。

李斯特菌脑膜炎预后不佳，死亡率高达17%[7]。许多抗菌药物对李斯特菌有抗菌活性,治疗首选青霉素或氨苄青霉素。氨基糖苷类抗生素与青霉素及氨苄青霉素有协同作用，加用可减少感染复发[8]。氨苄青霉素的剂量应＞610g/d，治疗时间至少15～21天，推荐为4～6周。有脑实质受累或重度免疫功能受损的病例，则需要更长的治疗时间（至少5～6周）。若合用氨基糖苷类抗生素，则最好至少覆盖最初的7～10天。庆大霉素剂量为1～2mg/kg，8h 1次（有肾功能不全者酌情减量）[9]。少数对青霉素过敏或耐药的病例，可根据药敏实验选择TMP/SMZ、万古霉素、氟喹喏酮类或红霉素等二线药物。李斯特菌对三代头孢菌素多不敏感，故不推荐。李斯特菌脑膜炎的治愈标准为停用抗生素1个月后无临床症状复发、脑脊液细胞学正常且脑脊液细菌培养阴性。

［1］Greifenberg L，Goebel W，Kim KS，et al.Interaction of Listeriamonocytogenes with human brain microvascular endothelial cells：InlB—dependent invasion，long-term intracellular growth，and spreadfrom macrophages to endothelial cells［J］.Infect Immun，1998，66（11）：5260-5267.

［2］Mylonakis E，Hohmann EL，Calderwood SB.Central nervous system infection with Listeria monocytogenes：33 years. experience at a general hospital and review of 776 episodes from the literature［J］.Medicine（Baltimore），1998，77（5）：313-336.

［3］Vazquez-Boland JA，Kuhn M，Berche P，et al.List eria pathogenesis and virulence determinants［J］.Clin MicrobiolRev，2001，14（3）：582-613.

［4］Brouwer MC，van de Beek D，Heckenberg SG，et al.Community-acquired Listeria monocytogenesmeningitisin adults［J］.Clin InfectDis，2006，43（10）：1233-1238.

［5］Mylonakis E，Hohmann EL，Calderwood SB.Central nervous systeminfection with Listeria monocytogenes.33 years’experience at a gen-eral hospital and review of 776 episodes from the literature［J］.Medicine（Baltimore），1998，77（5）：313-336.

［6］蔡建芳，王焕玲，盛瑞媛.李斯特菌脑膜炎5例临床分析［J］.中国实用内科杂志，2003，23（3）：164-165.

［7］Brouwer MC，van de Beek D，Heckenberg SG，et al.Communityacquired Listeria monocytogenes meningitis in adults［J］.Clin InfectDis，2006，43（10）：1233-1238.

［8］Fang CT，Chang SC，Hsueh PR，et al.Microbiologic features of adult community-acquired bacterial meningit is in Taiwan［J］.J Formos Med Assoc，2000，99（4）：300-304.

［9］Hof H.An update on the medical management of listeriosis［J］.Expert Opin Pharm acother，2004，5（8）：1727-1735.

修回日期：2014-02-11

2013-09-27